胆囊癌

胆囊癌（Gallbladder Cancer，缩写GBC）可起源于胆囊底部、体部、颈部或胆囊管等多个部位，是严重威胁人类健康的恶性肿瘤。胆囊癌发病率占消化道癌肿的8.5%，仅次于胃、结肠、直肠、食管及胰腺而居第6位。女性远较男性多见，男女之比为1∶3～5，年龄多在45～75岁，以胆囊底部和颈部多见。

按照大体分型可将胆囊癌分为浸润型、腔内生长型和混合型；根据组织病理学分型，最常见的为腺癌，其他还包括腺鳞状细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等；临床分型可分为腹腔型、肝脏型、肝门型和混合型。

胆囊癌起病隐匿，早期多无特异性症状；进展期出现上腹痛、右上腹包块、黄疸。腹痛无特异性，出现腹部包块和进行性黄疸提示已进入晚期，常伴有腹胀、食欲缺乏、体重减轻、贫血、肝大，甚至全身衰竭。胆囊癌的病因包括慢性胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、胰胆管汇合异常等。对于胆囊癌，影像学检查阳性发现及肿瘤标志物显著升高时可作出初步诊断，手术及术后病理可明确诊断。影像学检查包括超声、CT、MRI、内镜、PET-CT及腹腔镜探查，超声对诊断具有重要意义，B超可检出早期胆囊癌，诊断率达80%以上，超声内镜可了解病变侵犯程度，经皮经肝胆囊双重对比造影、经皮经胆囊镜检查的正确诊断高达90%。

根治性手术是胆囊癌治疗的首选确定性方法，唯一能治愈的方法。对于失去根治性手术机会的患者可行姑息性切除，配合其他治疗手段放化疗、介入治疗和生物治疗。胆囊癌预后与临床分期有关。大多数胆囊癌预后很差，总的胆囊癌术后5年生存率不超过5%，80%患者生存期不超过1年。

1777年，Maximilliande Stoll在2例尸检中首次发现并报道了胆囊癌；1890年，Hochengy成功施行了世界上第1例胆囊癌切除术，开启了外科手术治疗胆囊癌的序幕。

临床分型

中华医学会外科学分会胆道外科学组提出的胆囊癌的临床分型中，建议T2期（肿瘤侵及肌肉周围结缔组织，尚未侵透浆膜或进入肝脏）及以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4型。

病因

胆囊癌的发病机制尚未明确，多与环境、遗传因素相关，主要有以下危险因素：

危险因素

可能的危险因素

流行病学

中国流行病学

中国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%～3.8%，位列消化道肿瘤发病率第6位。根据中国肿瘤登记中心的数据，2012年中国胆囊癌发病率为3.82/10万，城市地区发病率为4.48/10万，农村地区发病率为3.01/10万。男性发病率为3.59/10万，女性发病率为4.05/10万。中国胆囊癌死亡率为2.86/10万，且胆囊癌发病有逐渐增多的趋势。

中国台湾省1979—1993年间的胆囊癌病例研究发现，原发性胆囊癌发病的中位年龄男性为70岁，女性为71岁。中国大陆原发性胆囊癌的发病年龄分布在25～87岁，平均57岁，50岁以上者占70%～80%，发病高峰年龄段为50～70岁，平均年龄为65岁。

国际流行病学

世界范围内胆囊癌的发病率为2/10万～2.5/10万。与其他恶性肿瘤相比，其发病呈明显地域分布及种族差异的特点。

世界范围内高发地区位于南美洲、中欧，发病率相对较低的区域是西欧和北欧、北美洲、大洋洲。在一个国家内部亦有明显区域性的差别，如美国西南部地区的发病率相对高于其他地区，印度北部城市的发病率较南部城市高，其女性发病率分别为（5～7）/10万、0.7/10万。世界上高发国家是智利、波兰、印度北部、日本和以色列等，其中以智利年发病率最高。

原发性胆囊癌的流行病分布存在明显的性别差异，女性发病率明显高于男性，且发病率随着年龄的增长而升高，40岁以下的人群中发病率很低。

从事炼油、造纸、化工、制鞋以及纺织等行业的人群中胆囊癌的发病率较高，大部分原发性胆囊癌患者是来自低收入阶层和农村人群。

病理学

胆囊癌大体病理可见胆囊壁局部或全层增厚、硬化，局部腺瘤样占位病灶，或胆囊腔内实性占位病变；其转移途径包括：直接浸润、淋巴结转移、血行转移、胆管腔内转移和腹腔种植，其中淋巴结转移是胆囊癌最常见、发生最早的转移方式。

肿瘤分期

临床常用的TNM分期，基于病理组织学标准，术后评价局部和远处转移情况。进行肿瘤TNM分期对预后具有指导意义。

原发肿瘤分期（T分期）

根据肿瘤数目、血管侵犯及肿瘤肝外直接侵犯等三个主要因素进行肿瘤T分期。

淋巴分期（N分期）

根据有无区域淋巴结转移进行肿瘤N分期。区域淋巴结包括：肝门部淋巴结（包括沿胆囊管、胆总管、门静脉和肝动脉的淋巴结），腹腔干旁淋巴结，肠系膜上动脉旁淋巴结：

M分期

根据肿瘤是否发生除肝脏、十二指肠等邻近器官的远隔部位，对肿瘤进行M分期：

TNM分期

结合T、N和M分期，形成CT的TNM分期结果胆囊癌TNM分期有助于治疗和预后的判断：

病理学分型

大体类型

按照胆囊癌的大体形态可将胆囊癌分为浸润型、腔内生长型和混合型三种：

组织病理学分型

根据WHO2010年版胆囊癌病理学类型，最常见的病理学类型为腺癌。其他还包括腺鳞状细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等。

临床表现

检查诊断

诊断依据

对于胆囊癌，影像学如超声、MRI、CT等阳性发现及肿瘤标志物显著升高时可作出初步诊断，手术及术后病理可明确诊断。

检查项目

肿瘤标志物检查

血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是最常用的诊断胆囊癌的肿瘤标志物，其他还有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异性低。

影像学检查

超声、CT、MRI、内镜、PET-CT及腹腔镜探查等，是胆囊癌的常见影像学检查：

术中病理检查

术中病理检查对鉴别胆囊腺瘤性息肉、黄色肉芽肿性胆囊炎等胆囊良性疾病与胆囊癌，具有重要价值，能在术中明确有无超出区域淋巴结的转移或腹腔远隔部位转移。胆囊颈部癌或胆囊管癌侵犯肝外胆管时，肝外胆管切除时，需通过术中病理诊断排除胆管切缘阳性。

病情评估

胆囊癌病情评估内容包括T分期、淋巴结转移、远处转移情况：

T分期评估

T1期胆囊癌通过术前影像学分期较困难，其分期主要依靠术中快速冰冻切片及术后病理学检查；T2、T3和T4期胆囊癌可通过多层螺旋CT和MRI等术前影像学检查进行临床分期。三维可视化技术有助于准确地评估胆囊癌的可切除性、制定合理的手术规划。

淋巴结转移评估

超声检查，尤其是CT、MRI检查，可较好地显示肝门区、胰头周围、腹膜后、肠系膜根部的淋巴结。淋巴结转移影像学特征：淋巴结最小径≥5mm、强化、融合分叶或毛刺状、淋巴结内部坏死等。

远处转移评估

进展期胆囊癌易出现腹腔种植和远处转移，术前可结合增强CT、MRI或PET-CT等检查进行评估。

术中再次分期评估

可根据术中超声、诊断性腹腔镜探查、剖腹探查结合可疑转移结节快速冰冻切片、淋巴结活检等进行评估。术中应常规行腹主动脉旁（16组）淋巴结的病理学检查，16组淋巴结阳性可作为放弃根治术的依据。对于术前评估为T3期及以上分期的胆囊癌，因有较高概率存在腹膜和肝脏远处转移，建议先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。

可切除性评估

应根据患者一般状况、肝脏和其他重要器官功能及肿瘤分期等情况进行综合评估。需要联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝脏储备功能和肝体积，进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量。

鉴别诊断

急性胆囊炎

胆囊癌早期无特异症状，当病变侵及胆囊管则出现急性胆囊炎症状，胆区疼痛，右上腹触痛，有时在右上腹可及包块。B超与CT有助于鉴别诊断，胆囊炎是整个胆囊壁均匀一致的连续性增厚，一般不超过3.5mm，而胆囊癌则厚壁不均且欠规则，呈不连续的增厚或局限性增厚。

慢性胆囊炎、胆石症

胆囊癌并发慢性胆囊炎、胆石症的发生率很高，因此胆囊癌早期的表现可能被胆囊炎、胆石症所掩盖或重叠两者难以区别，如果患者转为持续性隐痛或钝痛并加重，有明显的消化不良症状，进行性体重减轻；近期出现梗阻性黄疸或右上腹扪及包块者，应作B超、CT或腹腔镜检查，对胆囊炎、胆石症与胆囊癌进行鉴别。

右上腹部包块

结石嵌塞或肿瘤侵及胆囊管，均可引起胆囊积液、积水，使胆囊胀大、光滑而有弹性者属良性，硬而结节状多为胆囊癌。

治疗

根治性手术是胆囊癌治疗的首选确定性方法，唯一能治愈的方法。对于失去根治性手术机会的患者可行姑息性切除，配合其他治疗手段放化疗、介入治疗和生物治疗。

手术治疗

胆囊癌根治性切除的条件包括：（1）完全（R0）切除为目标的胆囊及邻近器官癌灶切除和区域性淋巴结清扫；（2）剩余肝脏功能可代偿，可保存或重建其脉管结构；（3）患者可耐受手术创伤。

化疗

胆囊癌的常用的化疗药物有吉西他滨、顺铂和氟尿嘧啶等。吉西他滨联合顺铂方案被认为是疗效最佳患者获益最多的化疗方案。化疗方案包括术前新辅助化疗、术后辅助化疗、治疗性化疗。

术前新辅助化疗

术前新辅助化疗目的是经过化疗后降期，提高R0切除率，同时可以筛选病例，排除肿瘤进展过快的患者。其适应症包括：

术后辅助化疗

对于T2期以上、淋巴结阳性或R1切除的患者可以从辅助化疗中获益，推荐的方案有卡培他滨单药、吉西他滨联合奥沙利铂、吉西他滨联合替吉奥等。

治疗性化疗

治疗性化疗可延长不可切除胆囊癌的生存期。吉西他滨联合顺铂方案是不可切除胆囊癌的标准一线化疗方案；吉西他滨联合替吉奥方案对晚期胆囊癌的总有效率为30%，肿瘤控制率为70%，疗效与吉西他滨联合顺铂方案相似，但可减轻患者恶心、呕吐及骨髓抑制等不良反应；对于有腹腔及腹壁转移者，行腹腔热灌注化疗对控制肿瘤广泛转移及癌性腹水有一定效果。

放疗

胆囊癌的放疗包括术前、术中、术后、腔内放疗和未行手术的姑息性放疗等。照射视野需包括胆囊床、肝门至十二指肠乳头的胆管、肝十二指肠韧带、胰腺后方、腹腔干和肠系膜上动脉周围淋巴结，但应注意避开空肠和十二指肠，以免引起肠道放射性损伤。放疗适用于T2以上伴有淋巴结转移的胆囊癌患者。

免疫治疗和靶向治疗

在不可切除或复发的胆囊癌患者中，如出现高度微卫星不稳定或细胞错配修复机制缺失，使用免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗或纳武单抗治疗可能使患者获益。

介入疗法

发生广泛转移、失去手术机会的胆囊癌患者，应采取胆道引流，改善患者的生存质量。常用的胆道引流包括内镜下鼻胆管引流、内镜下胆道支架引流术和经皮经肝胆道引流。采用介入性肝动脉插管进行区域动脉灌注化疗或者选择性动脉栓塞治疗原发肿瘤。

预防

出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查：

若不手术者，应每3个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，进行密切随访。

预后

胆囊癌预后与临床分期有关。大多数胆囊癌预后很差，总的胆囊癌术后5年生存率不超过5%，80%患者生存期不超过1年。仅有局限于黏膜和黏膜下层的早期胆囊癌经手术后效果较好，尽管如此，术后5年生存率也只有40%～60%。

历史

参考资料

死因与疾病统计.ICD-11编码工具.2024-03-08