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职工医疗保险

职工医疗保险

职工医疗保险，简称职工医保，是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险，是通过法律、法规强制推行的，实行社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的基本模式，与养老、工伤、失业和生育保险一样，都属社会保险的一个基本险项，包括职工基本医疗保险和职工大病保险。

1952年6月27日，中国公费医疗制度建立。1994年3月，国家体改委、财政部等4部门共同制定了《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》，提出试点建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险。1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式提出在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。2018年，国家医疗保障局成立。2024年7月底，国办再次印发文件，进一步将职工医保个人账户共济亲属的范围由“配偶、父母、子女”，扩大至其参加基本医保的“近亲属”。截至2024年10月29日，18个省份及四川省半数统筹区已将共济范围扩大。

职工医保满足累计缴费年限后可以在退休后享受免缴待遇。职工医保个人账户主要用于支付参保人员本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用（含门诊和住院），还可用于支付参保人员本人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用等。

历史沿革

计划经济时期

在中国计划经济时期，城市的医疗保障体系包括以财政为主要责任的公费医疗，以及以企业为主要责任的劳保医疗。在农村，创立了集体与个人合作分担医疗费用的形式，表现为小范围内的集体保障。公费医疗是城市中的一项重要医保制度，其覆盖对象主要是国家机关、事业单位的工作人员。1952年颁布的《中央人民政府政务院关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》和《国家工作人员公费医疗预防实施办法》以及1953年发布的《卫生部关于公费医疗的几项规定》，对公费医疗的实施进行了具体规定，标志着公费医疗制度的建立。劳保医疗是对城市企业职工医疗费用予以保障的制度。1951年颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》对企业职工所享有的劳动保险进行了具体规定。

改革开放时期

改革开放初期，部分地方政府和企业就已经开始了对传统职工医疗保障制度的改革探索，如采用医疗费用定额包干，以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等。1994年3月，国家体改委、财政部等4部门共同制定了《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》，提出试点建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险。同年11月，《国务院关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》提出，从1995年开始在江苏镇江、江西九江进行职工医疗保障制度改革试点。1996年4月，国务院在总结试点经验的基础上，将医疗保障制度改革试点范围再次扩大，在56个城市推广。1998年12月，国务院在总结试点经验的基础上，发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式提出在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

发展现状

2002年，劳动和社会保障部办公厅发布《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》，提出对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法，纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。2009年，武汉市将城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额从4.5万元提高到10万元。

2018年，国家医疗保障局成立。2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，对新时代医疗保障制度进行重要顶层设计等。文件提到将职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。2021年，国办印发文件，将职工医保个人账户使用范围从职工本人，扩大到其参加基本医保的“配偶、父母、子女”。2024年7月底，国办再次印发文件，进一步将职工医保个人账户共济亲属的范围由“配偶、父母、子女”，扩大至其参加基本医保的“近亲属”。截至2024年10月29日，18个省份及四川省半数统筹区已将共济范围扩大。

主要种类

职工医疗保险包括职工基本医疗保险和职工大病保险。职工基本医疗保险分统账结合职工基本医疗保险和单建统筹职工基本医疗保险两种制度类型。其中统账结合职工基本医疗保险是指由统筹基金与个人账户构成的职工基本医疗保险制度类型；单建统筹职工基本医疗保险是指单独建立统筹基金，不设立个人账户的职工基本医疗保险制度类型。

职工基本医疗保险

职工基本医疗保险制度是通过国家立法形式，为职工医保参保人提供基本医疗保障的制度安排。根据《中华人民共和国社会保险法》规定：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

职工基本医疗保险断缴后，与单位有稳定劳动关系的，应随单位参加职工医保，由单位和个人共同缴费。没有稳定劳动关系的，可以灵活就业人员身份参保，由个人按规定缴费，享受与职工医保同等待遇。如果暂时未能就业或不想以灵活就业人员身份参加职工医保，应及时参加常居地或户籍所在地的城乡居民医保，避免医保关系中断而没有医疗保障。

职工大病保险

职工大病保险，是在基本医疗保险的基础上，对参保职工人员因患大病发生的高额医疗费用，给予进一步保障的一项制度性安排，也就是很多人说的医保“二次报销”，简单来说，大病保险是基本医疗保险的“附加险”，是一种国家惠民政策，是对基本医疗保障的医疗补充，其目的是避免广大人民群众因病致贫、因病返贫。从制度建立开始，大病保险制度就不需要单独申请参保，所有缴费参加城乡居民基本医疗保险的群众都是大病保险参保人，不需要单独缴费。

报销范围

职工医保个人账户主要用于支付参保人员本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用（含门诊和住院），还可用于支付参保人员本人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

职工基本医疗保险

门诊特殊疾病（15种）

耐多药结核；脑卒中后遗症；肝硬化；血液透析；腹膜透析；恶性肿瘤放化疗；血友病；器官移植术后的抗排异治疗；经备案在异地医院门诊进行的放疗和血液透析费用；子宫内膜癌内分泌治疗:乳腺癌内分泌治疗；前列腺癌内分泌治疗；动脉性肺动脉高压；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；病毒性肝炎。

门诊慢性疾病（18种）

血管支架植入术后抗凝血药治疗；再生不良性贫血；红斑狼疮；干燥综合征；硬皮病；I型糖尿病和糖尿病并发症；甲状腺机能亢进；股骨头坏死；癫病病；慢性阻塞性肺病；肺心病；帕金森病；慢性肾功能衰竭；精神类疾病；普通结核；大骨节病；高血压三级；恶性肿瘤门诊治疗。

职工大病保险

大病特药。罕见病特药：对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策。大病住院（含门诊慢特病）：经职工基本医保、大额医疗补助、公务员医疗补助报销后的住院及门诊慢特病政策范围内费用由职工大病保险进行补偿的。

报销比例

职工医保报销比例根据各地政策各有所不同，具体以当地政策为准。一般情况下，职工医保住院报销比例根据住院费用的高低依次为：1300元-3万元（包含）之间的，报销比例为85%；3万元-4万元（包含）之间的，报销比例为90%；4万元-10万元（包含）之间的，报销比例为95%；10万元-30万元（包含）之间的，报销比例为85%。

和城镇居民医疗保险区别

适用人群不同

城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城乡居民医保的参保人群是不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的人员，具体包括：农村和城镇非从业居民（含中小学生、学龄前儿童、新生儿）；各类全日制普通大中专学生；办理了当地居住证的人员；国家和省市规定的其他人员。

缴费方式不同

城乡居民医保：国家医保局会同财政部、国家税务总局每年发布城乡居民医保最低筹资标准，各级财政对城乡居民医保参保缴费进行补助。职工医保：按月缴费，单位职工缴费由单位按月代扣代缴，费用由单位和个人按比例共同缴纳，灵活就业人员的医保费用由个人全额承担。

优势

根据职工医保门诊共济保障制度，实现家庭成员个人账户共济。通过授权后，职工医保个人账户可用于其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用（含门诊和住院），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用等。此外，职工医保满足累计缴费年限后可以在退休后享受免缴待遇。

各地政策

2022年7月1日零时起，上海市职工医保将进入2022医保年度（2022年7月1日至2023年6月30日），职工医保统筹基金最高支付限额，将从57万元提高到59万元，最高支付限额以上的部分，仍按规定继续报销80%。

2022年度起，北京城镇职工大病保障起付标准由原来的39525元下调至30404元。参保职工在享受城镇职工基本医疗保险待遇后，一个年度内门诊和住院累计的个人自付医疗费用，超过起付标准以上的部分，由城镇职工大病医疗保障“二次报销”。自2023年1月1日起，北京市不再设置职工医保门诊最高支付限额，2万元以下报销比例不变；2万元以上在职职工报销60%，退休人员报销80%（含退休人员统一补充医疗保险），上不封顶。