乳腺癌
乳腺癌（breast cancer）是发生于乳腺管上皮或腺小叶的恶性肿瘤。是女性最常见的恶性肿瘤之一。病因尚不清楚，可能与内分泌因素、肥胖、遗传因素、射线照射及乳汁因子有关。该病高发年龄为40～60岁，临床主要表现为乳房肿块、乳头溢液、乳房皮肤改变、乳头糜烂、乳头回缩等症状。病史、体格检查以及乳腺超声、乳腺X线检查或磁共振（MRI）是临床诊断的重要依据，确诊需要通过组织活检进行病理检查。治疗以手术治疗为主，辅以放射、化学药物、内分泌、靶向治疗等治疗措施。
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率占全身各种恶性肿瘤的7％～10％，绝经期前后女性发病率较高，1％～2％的乳腺癌患者是男性。
乳腺癌分布具有明显地域差异，北美洲和北欧属高发区，亚洲和非洲属低发区，同一种族人群，乳腺癌发病率可因不同地区移居而发生变化。
2020年中国乳腺癌新发病例41.6万例，死亡病例约11.7万例。在每年新发乳腺癌患者中，约3%～10%的患者在确诊时即有远处转移。早期患者中约有30%可发展为晚期乳腺癌，晚期乳腺癌患者5年生存率仅为20%，中位总生存时间为2～3年。
分型
乳腺癌根据病理分型
病因
病因尚不清楚，可能与内分泌因素、肥胖、遗传因素、射线照射及乳汁因子有关。
流行病学
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率占全身各种恶性肿瘤的7％～10％，绝经期前后女性发病率较高，1％～2％的乳腺癌患者是男性。
乳腺癌的发病率及死亡率有明显的地区差异，欧美国家高于亚非拉国家。52.9%的新发病例发生在发展中国家，成为严重的疾病负担。
2020年，全球有230万名妇女被诊断患有乳腺癌，有68.5万人死亡。截至2020年底，在过去五年里，有共780万名在世妇女被振幅按患有乳腺癌，使其成为世界上最常见的癌症，在全球范围内，女性因乳腺癌而损失的残疾调整生命年数比任何其他类型的癌症都多。世界上每个国家的妇女在青春期之后的任何年龄都会发生乳腺癌，但在晚年的发病率会越来越高。2020年中国乳腺癌新发病例41.6万例，死亡病例约11.7万例。在每年新发乳腺癌患者中，约3%～10%的患者在确诊时即有远处转移。早期患者中约有30%可发展为晚期乳腺癌，晚期乳腺癌患者5年生存率仅为20%，中位总生存时间为2～3年。
病理生理学
病理分型
非浸润性癌
早期浸润性癌
浸润性特殊型癌
浸润性非特殊型癌
转移途径
局部扩展
癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。
淋巴转移
远处转移
是乳腺癌的主要死因，常见转移部位为肺、骨、肝和脑。
血运转移
早期乳腺癌已有血运转移，癌细胞可直接侵入血液循环而致远处转移，最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。
临床表现
乳腺肿块
早期
表现为患侧乳房出现无痛性、单发小肿块，患者常在无意中发现。
肿块可位于乳房任意部位，以外上象限多见。肿块边界欠清，有的可呈扁平状，表面不光滑，有结节感，质地较硬，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。
晚期
肿块固定：癌肿侵入胸筋膜和胸肌时，固定于胸壁不易推动。
卫星结节、甲胸：癌细胞侵犯大片乳房皮肤时，可出现多个坚硬小结节或条索，呈卫星样围绕原发病灶。若结节彼此融合，弥漫成片，可延伸至背部和对侧胸壁，致胸壁紧缩呈铠甲状，患者呼吸受限。
皮肤破溃：癌肿处皮肤可溃破而形成溃疡，常有恶臭，易出血。
乳头溢液
非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。5％～10％的乳腺癌患者以乳头溢液为首发症状，溢液常为单管性，性状可以多种多样，如血性、浆液性或无色透明水样。
乳腺局限性腺体增厚
乳腺局限性腺体增厚是临床甚为常见但容易被忽略的体征，多诊断为乳腺增生症，但在一些增厚的腺体中有隐藏着癌细胞的可能性。
乳房皮肤改变
皮肤粘连：当肿瘤较小时，可引起极轻微的皮肤粘连，不易察觉。当肿瘤较小时，可引起极轻微的皮肤粘连，不易察觉。若肿瘤累及乳房悬韧带（Cooper韧带），可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，出现“酒窝征”。
皮肤浅表静脉曲张：乳腺癌较少见。
皮肤红肿：主要见于炎性乳腺癌，表现为患侧乳房皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高等，类似急性炎症，无明显肿块。病变开始比较局限，短期内即扩展到乳房大部分皮肤，常可累及对侧乳房。
皮肤水肿：如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，可出现真皮水肿，乳房皮肤呈“橘皮样”改变。
皮肤溃疡：晚期乳腺癌直接侵犯皮肤的典型临床表现。癌肿处皮肤可溃破而形成溃疡，常有恶臭、易出血。
皮肤卫星结节：乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成皮肤卫星结节。
乳房疼痛
不是乳腺癌常见的症状，绝经后妇女乳房疼痛伴有腺体增厚者，乳腺癌发生率较高，晚期乳腺癌可因肿瘤直接侵犯神经发生疼痛。
乳头改变
乳头糜烂：湿疹样乳腺癌（乳腺佩吉特病）的典型临床表现，常伴局部瘙痒症，约2/3患者可伴有乳晕或乳房其他部位的肿块。乳头和乳晕皮肤发红、糜烂，进而形成溃疡；有时覆盖黄褐色鱼鳞病样痂皮，病变皮肤较硬，部分患者于乳晕区可及肿块。随着病变的进展，乳头可因此整个消失。
乳头回缩：肿瘤位于或接近深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，可引起乳头回缩或抬高。
腋窝淋巴结肿大
隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。
检查诊断
诊断原则
病史、体格检查以及乳腺超声、乳腺X线检查或磁共振（MRI）是临床诊断的重要依据。确诊乳腺癌，要通过组织活检进行病理检查。
检查项目
体格检查
乳腺是浅表的器官，易于检查，检查时置患者于坐位或卧位，应脱去上衣，以便作双侧比较。月经来潮前乳腺组织肿胀，因而最好在月经来潮后进行检查，此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于相对静止状态，容易发现病变。先检查健侧，后查患侧。
实验室检查
生化检查：早期无特异性血生化改变，晚期累及其他脏器时，可出现相应的生化指标的变化。如多发骨转移时，可出现碱性磷酸酶升高。
肿瘤标志物检测：CA15-3、CEA是乳腺癌中应用价值较高的肿瘤标志物，主要用于转移性乳腺癌患者的病程监测。CA15-3和CEA联合应用可显著提高检测肿瘤复发和转移的敏感度。
影像学检查
乳腺X线检查：适用于观察软组织的结构。恶性肿瘤图像常表现为形态不规则、分叶和毛刺状阴影，密度较正常腺体高。30％恶性病灶表现为成堆的细沙粒样小钙化点，乳头下方肿块如引起乳头内陷可表现为漏斗征。乳腺X线检查可用于乳腺癌的筛查，发现早期病变。
乳腺超声检查：能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地。无损伤性可以反复应用，对乳腺组织较致密者应用超声检查较有价值，超声检查对乳腺癌诊断的正确率达到87%。主要用途是鉴别肿块是囊性还是实性，对肿瘤直径在1cm以下的包块鉴别能力较差。
乳腺CT及磁共振（MRI）检查：更能明确乳腺内部结构、腋下及纵隔内有无肿大淋巴结。乳腺磁共振（MRI）检查的优势在于敏感度高，能显示多病灶，多中心或双侧乳腺癌病灶，并能同时显示肿瘤与胸壁的关系，腋窝淋巴结转移情况等，为制订手术方案提供更可靠的依据。
正电子发射计算机断层成像（PET-CT）：能明确乳腺癌是否存在远处转移，对于鉴别复发和放射性纤维化，PET-CT较其他常规影像检查具有优势。
病理学检查
是乳腺癌唯一肯定的诊断依据。
针吸细胞学检查：该法简便快速，阳性率较高，80％～90％，可用于防癌普查，对直径小于1cm的肿块检查成功率较小。细胞学检查不能确定组织学类型，对诊断有一定的局限性。
空芯针穿刺活检：术前为了解肿瘤的性质及其生物学特性，可以应用空芯针穿刺获得肿瘤组织做检查。
切除活检：是最可靠的方法，做活检时应将肿块完整切除，如证实为恶性，应根据检查情况进行辅助治疗及实行根治性手术。
分期
分期方法很多，现多采用国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法。
T0：原发癌瘤未查出。
Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。
T1：癌瘤长径≤2cm。
T2：癌瘤长径﹥2cm，≤5cm。
T3：癌瘤长径﹥5cm。
T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。
N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。
N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。
N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。
N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：
0 期：TisN0M0
I期：T1N0M0
Ⅱ期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0
Ⅲ期：T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0
Ⅳ期：包括M1的任何TN
分子生物学研究表明乳腺癌是异质性疾病，存在不同的分子亚型，且分子分型与临床预后密切相关。国际上采用4种标志物（ER、PR、HER2和Ki-67）进行乳腺癌分子分型。
鉴别诊断
乳腺增生
不同点：乳腺增生特点是乳房胀痛，肿块大小与质地可随月经周期变化，肿块多为双侧。而乳腺癌肿块主要为单发肿块，偶见单侧多发肿块及原发性双侧乳腺癌。约80％的患者首先表现为乳腺无痛性肿块，晚期乳腺癌可因肿瘤直接侵犯神经发生疼痛。
乳腺结核
不同点：乳腺结核多为中青年妇女；多数有结核病病史，或有其他部位的结核；肿块时大时小，对抗结核药物治疗有效；涂片可见有结核分枝杆菌；而乳腺癌高发年龄为40～60岁，肿块主要为单发肿块，偶见单侧多发肿块及原发性双侧乳腺癌。
乳腺纤维腺瘤
不同点：乳腺纤维腺瘤常见于20～25岁青年女性，肿瘤大多为圆形或椭圆形，表面光滑，质坚韧，边界清楚，与皮肤和周围组织无粘连，活动度大；而乳腺癌高发年龄为40～60岁，肿块边界欠清，有的可呈扁平状，表面不光滑，有结节感，质地较硬。肿块较小时，活动度较大，但这种活动是肿块与其周围组织一起活动。
治疗
治疗原则
手术治疗为主，根据临床病期、肿瘤部位、乳腺癌治疗方法的选择，比如Ⅰ、ⅡA期，以手术治疗为主，术前常用辅助化疗、内分泌、放疗、靶向治疗等治疗措施。
手术治疗
手术目的
控制局部及区域淋巴结，以减少局部复发，提高生存率。了解原发病灶的病例类型、分化程度、激素受体、淋巴结转移及其转移部位和程度等，以及肿瘤的生物学特性检测，以帮助选用手术后综合治疗方案。
手术禁忌
手术方式
乳房重建手术
部分不能接受保乳手术但对外形有追求的患者，越来越多的接受了乳房重建手术，在保证治疗效果的基础上，提高后续的生活质量。乳房重建手术，按手术的时机主要分为即刻重建和延期重建。
即刻乳房重建，指在切除乳腺肿瘤的同时进行乳房整形，其优点包括：切除和重建一次完成，减少住院时间和费用；患者不会存在失去乳房的心理痛苦；再造乳房外形更好；不推迟后续辅助治疗的时间，也不会增加局部复发的风险。通常适合于保留皮肤的乳房切除患者，留下了足够的乳房皮肤以供即时重建时使用，这些自体的皮肤具有最自然的外观和手感。
延期乳房重建，指在乳腺肿瘤切除后，完成辅助治疗后再进行重建手术。目前常用的几种重建技术，包括自体组织重建（背阔肌肌皮瓣乳房重建、带蒂/游离腹直肌皮瓣乳房重建），假体重建（扩张器置换假体）以及乳头重建技术等。
放射治疗
是乳腺癌局部治疗的手段之一。
术后放疗：在保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予适当剂量放射治疗。单纯乳房切除术后可根据病人年龄、疾病分期分类等情况，决定是否应用放疗。
术前放疗：术前放疗可使局部肿瘤缩小，水肿消退，提高手术切除率。还可降低癌细胞的活力，减少术后局部复发及血道播散，提高生存率。主要用于Ⅲ期病例或病灶较大、有皮肤水肿、经新辅助化疗后效果不明显的患者。
肿瘤复发的放射治疗：对手术野内复发结节或锁骨上淋巴结转移，放射治疗常可取得较好的效果。局限性骨转移病灶应用放射治疗的效果也较好，可以减轻疼痛。
新辅助治疗
新辅助治疗是指在手术前进行全身药物治疗，常用的化疗药物有环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、多柔比星、紫衫类、卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨等。治疗前充分评估患者的局部肿瘤和全身情况，对制订科学、合理的治疗方案至关重要。
优点
肿瘤机制角度：使肿瘤远处微小转移病灶获得更早和更有效的治疗；防止因血管生成抑制因子减少和耐药细胞数目增加所导致的术后肿瘤迅速发展和转移。
临床角度：使乳腺癌的原发病灶及区域淋巴结降期，使原先不能手术的肿瘤通过新辅助治疗后可以进行根治术；使原先不能保乳的患者，可以接受保留乳房手术；使原先需要腋窝清扫的患者腋窝降期后避免腋窝淋巴结清扫；监测肿瘤对治疗方案的敏感性，为术后辅助治疗的选择提供依据。
科研角度，提供一个研究平台，加速生物标志物的发现，确立预测疗效的指标、药代动力学的预测指标，以及残留肿瘤或耐药肿瘤的相关生物标志物；检测新的联合治疗的疗效，可快速地评估新药疗效，加快抗肿瘤新药的开发。
化学药物治疗
乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要地位。由于手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。常用的化疗药物有环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、多柔比星、紫衫类、卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨等。
对肿瘤分化差、分期晚的病例常用环类联合紫杉类联合化疗方案，如EC（表阿霉素、环磷胺）-T（多西他赛或紫杉醇）方案等。
对于肿瘤分化较好、分期较早的病例可考虑基于紫杉类的方案如 TC 方案（多西他赛或紫杉醇、环磷酰胺）等。另有 CMF 方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、尿）现已很少使用。
化疗前患者应无明显骨髓抑制及肝功能异常。化疗期间应定期检查血常规及肝、肾功能。应用阿霉素者要注意心脏毒性。表柔比星的心脏毒性和骨髓抑制作用较阿霉素低，因而其应用更较广泛。其他效果较好的化疗药有长春瑞滨、铂类等。
内分泌治疗
免疫治疗
中南大学钟世安教授团队，联合中青医药（广东）有限公司技术团队从富秀珍菇中分离出天然硒多糖Se-POP-3和Se-POP-21，并发现其该两种有效成分具有以下作用：
1.Se-POP-3在体外可降低人胃癌细胞MGC-803和人结肠癌细胞HCT-116细胞的生存能力，能诱导癌症细胞凋亡并抑制其迁移，潜在的抗癌机制是Se-POP-3可以破坏癌症细胞中Bax/Bcl-2蛋白的比率并抑制上皮-间充质转化（EMT）。
2.Se-POP-21能强力清除DPPH和羟基自由基。细胞实验表明，Se-POP-21可降低人肺腺癌细胞A549、人卵巢癌细胞SKOV3、人肝癌细胞HepG2和人乳腺癌细胞MCF-7细胞的活力，诱导A549细胞凋亡，抑制A549细胞转移。其潜在机制是Se-POP-21抑制癌细胞的上皮到间质转化。
3.体外细胞实验表明，Se-POP-21能上调CD80/CD86的表达，并通过激活调节NF-κB蛋白，促进RAW264.7细胞分泌NO、ROS、TNF-α、IL-1β和IL-6，发挥免疫调节作用。
乳腺癌细胞中雌激素受体（ER）含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗反应差。因此，对激素受体阳性的病例应使用内分泌治疗。
雌激素受体调变剂
内分泌治疗常用的为雌激素受体调变剂他莫昔芬（三苯氧胺），其作用是与雌激素竞争雌激素受体，从而抑制癌细胞的增长。该药安全有效，副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、阴道干燥或分泌物多、子宫内膜增厚、肝功能受损、视力模糊等。
芳香化酶抑制剂
芳香化酶抑制剂可以阻断绝经后妇女体内雌激素的合成，因而主要用于绝经后患者。常用的为第三代芳香化酶抑制剂，有非甾体类的阿那曲唑，不良反应不大，常见如恶心等，长期应用可引起骨关节酸痛，骨质疏松症。
孕酮类
如甲地孕酮、甲羟孕酮等对激素受体阳性的病例有一定的疗效，有效率为10％～15％，主要用于绝经后的妇女，不良反应有阴道排液、皮疹、水钠留等。
促性腺激素释放激素类似物(LH-RHa)
其作用为抑制垂体促性激素的释放，因而在绝经前妇女应用后可起到类似卵巢切除的作用，多数患者应用后可以停经，但停用后可以有月经恢复。
雄激素
如丙酸睾丸素，可用于绝经前病例，对骨转移有一定的疗效，不良作用常有男性化症状、水钠潴留、高血钙等。女性激素如己烯雌酚等已较少应用，对老年病例，长期应用他莫昔芬失效者可以试用。
靶向治疗
对肿瘤有HER2基因高表达者可应用靶向治疗药物曲妥珠单抗治疗。可降低乳腺癌患者术后的复发转移风险，提高无病生存期。
随访
临床体检：最初2年每4～6个月1次，其后3年每6个月1次，5年后每年1次。
乳腺超声：每6个月1次。
乳腺X线检查：每年1次。
胸片或胸部CT：每年1次。
腹部超声：每6个月1次，3年后改为每年1次。
存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨显像检查，全身骨显像每年1次，5年后可改为每2年1次。
血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月1次，3年后每年1次。
应用他莫昔芬的患者每年进行1次盆腔检查。
预防
乳腺癌病因尚不清楚，目前尚难以提出确切的病因学预防（一级预防）。但重视乳腺癌的早期发现（二级预防），经普查检出病例，将提高乳腺癌患者的生存率。
要选择合理的生育方案，提倡母乳喂养，绝经后减少脂肪摄入量，有助于预防乳腺癌的发生。
在妇女中提倡自我检查，对高危险人群进行定期筛查，有助于乳腺癌的早期发现。
预后
肿瘤侵犯范围
肿瘤大小：在没有区域淋巴结转移及远处转移的情况下，原发灶越大、局部浸润越严重，预后越差。
腋淋巴结转移：腋淋巴结无转移时预后好，有转移时预后差。且转移数目越多预后越差。转移位置高，预后差。
远处转移：多于1年左右死亡。
肿瘤的病理类型和分化程度
非浸润性癌：此型属早期，预后较好。
浸润性特殊癌：此型一般分化较高，预后尚好。
浸润性非特殊癌：约80％的乳腺癌为此型。此型一般分化低，预后较差。
特殊型乳腺癌的预后较非特殊型好，非特殊型癌中非浸润性癌比浸润性癌预后好，分化好的肿瘤预后比分化差的好。
有些肿瘤恶性程度高，在生长迅速时可出现坏死，肿瘤坏死严重说明肿瘤的侵袭性强，预后较差。
雌激素、孕激素受体与预后
雌激素、孕激素受体测定不仅可作为选择激素治疗的参考，也可作为估计预后的一个指标，受体阳性患者的预后较阴性者好，两者的预后相差约10％。
历史
1894年，Halsted提出的乳腺癌根治术一直是治疗乳腺癌的标准术式。该术式认为乳腺癌转移乃按照解剖学模式，由原发灶转移至区域淋巴结，以后再发生血运转移。但后来发现随着手术范围的扩大，术后生存率并无明显改善。这一事实促使不少学者采取缩小手术范围来治疗乳腺癌。
1948年Handley在第二肋间内乳淋巴结的活检手术中，证实该淋巴结也是乳腺癌的第一站转移途径，从而开展了各种清除内乳淋巴结的扩大根治手术。1970年以后较多采用是改良根治手术。20世纪80年代以后，对临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用保留乳房的手术，缩小了手术范围，术后应用放射治疗。
新辅助治疗起源于20 世纪 70年代，过去主要采用化疗的治疗方式，历史上曾采用过的名称包括术前化疗、初始化疗、诱导化疗等。通过新辅助治疗将不可手术的变为可手术、将不可保乳的变为可保乳患者。
公共卫生
2022年1月18日，国家卫生健康委发布《乳腺癌筛查工作方案》。筛查以农村妇女、城镇居民最低生活保障制度妇女为重点，为适龄（36～64周岁）妇女提供乳腺癌筛查服务，促进乳腺癌早诊早治，提高妇女健康水平。
参考资料
富硒秀珍菇在恶性肿瘤癌上疗效.中国电子节能技术协会.2023-09-21
C50.ICD-10 Version:2019.2023-09-04
国家卫生健康委办公厅关于印发宫颈癌筛查工作方案和乳腺癌筛查工作方案的通知.卫健委网站.2023-09-04