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脑动脉瘤

脑动脉瘤

脑动脉瘤（Intracranial Aneurysms，IA），又称颅内动脉瘤，是指颅内动脉管壁上的异常膨出，是引起自发性蛛网膜下腔出血的首位病因，约占75%~80%。

颅内动脉瘤的病因可分为先天和后天两大类，先天主要与血管壁本身的缺陷、胎生血管的发育异常等有关，而后天则与动脉硬化、感染、手术创伤、异物、器械、骨片等直接伤及动脉管壁等有关系。其临床症状包括头痛、走路不稳、视野缺损或单侧眼球突出等。若脑动脉瘤破裂，则可能会导致严重并发症，包括出血性中风、永久性神经损伤或死亡等。

颅内动脉瘤可以通过腰穿检查、颅脑CT检查、颅脑MRI和MRA检查、脑血管造影检查等手段进行检测，对于确诊的患者可以通过开颅手术、动脉瘤介入栓塞术等进行治疗。

分型

病因分类

根据病因分类分为四种：先天性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤以及动脉硬化性动脉瘤。

发生部位分类

根据动脉瘤的发生部位分类，可分为11类： Willis环前循环动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、后交通动脉动脉瘤、脉络膜前动脉动脉瘤、大脑前动脉动脉瘤、前交通动脉动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤、Willis环后循环动脉瘤、椎动脉动脉瘤、基底动脉动脉瘤、大脑后动脉动脉瘤。

大小分类

根据大小不同分类，可分为以下五类：

1.微小型动脉瘤：\u003c3mm

2.小型动脉瘤：\u003c5mm

3.中型动脉瘤：≥5mm，≤10mm

4.大型动脉瘤：＞10mm，≤25mm

5.巨大型动脉瘤：\u003e25mm

参考资料

根据严重程度分类

未破裂的颅内动脉瘤：本类型的颅内动脉瘤通常不会引起症状，或者症状较轻，比如单侧脸麻木、看东西出现重影或者看不清等。患者在脑部检查时偶然发现，或者是因为动脉瘤压迫了神经、脑组织，患者出现了头痛等不适症状。

破裂的颅内动脉瘤：破裂的颅内动脉瘤会发生渗血，或者出血。不论是哪一种，都会造成患者突然间头痛，严重者意识模糊、看不清东西甚至失明、癫痫、眼睑下垂（指眼皮无法睁开），此时需要立即就医，以免发生终身残疾甚至出现生命危险。

病因

先天性病因

如血管壁本身的缺陷、胎生血管的发育异常和血管畸形，都是动脉瘤形成的重要因素。

后天性病因

动脉硬化

动脉粥样硬化使管壁的弹力纤维断裂甚至消失，也可造成动脉营养血管闭塞使血管壁变性，继而削弱了动脉壁对血液及血流冲击的承受力，管壁局部逐渐呈囊性或瘤性膨出而形成动脉瘤，40~60岁是动脉硬化发展的明显阶段，同时也是动脉瘤的好发年龄。

感染

感染性动脉瘤约占全部动脉瘤的4%。身体各部的各种感染皆可以小栓子的形式经血液播散停留在脑动脉的终末支，少数栓子停留在动脉的分叉部，导致管壁损伤、内弹力纤维断裂坏死，在血流持续性冲击下，管壁向外突出而形成动脉瘤。

外伤

因闭合性或开放性颅脑损伤、手术创伤、异物、器械、骨片等直接伤及动脉管壁，或动脉遭受持续性牵拉，造成内弹力纤维以及平滑肌的断裂、坏死和管壁变薄，在血管内压力的作用下形成真性或假性动脉瘤。

脑动脉瘤的发病机制主要有两个方面：一是动脉管壁上的结构异常；二是由于管壁内压力的长期冲击。前者是动脉瘤形成的促发因素。

临床表现

基本症状

1.头痛是较为广泛的早期症状，常发生在清晨，一些患者会在熟睡中被痛醒，起床轻度活动后头痛逐渐缓解或消失。咳嗽、打喷嚏，或用力、激烈运动等可能引起颅内压增高的行为均可使头痛加重。恶心、呕吐是不少患者首发症状，此症状同时多伴头痛、头昏。

2.运动障碍：走路不稳、一侧无力外，还会导致手脚不灵活、说话不清等症状。

3.视觉障碍：血管瘤引起的颅内压升高，损伤眼睛的视觉细胞，影响视力，视力降落、复视、斜视。视野缺损或单侧眼球突出，甚至失明。

4.精神异常：脑动静脉畸形也会造成情绪上的改变。引起兴奋、躁动、抑郁等表现。

5.其它神经系统受损表现：意识障碍，抽搐等表现。

并发症

脑动脉瘤破裂可导致严重并发症，包括出血性中风、永久性神经损伤或死亡，死亡率高达45%。在脑动脉瘤未经处理的患者中，约18%将在初次出血恢复后6个月内死于再次出血。此外，脑动脉瘤的并发症还包括血管肌肉痉挛、脑积水、迟发性缺血性神经功能缺损等。

临床分级

Hunt和Hess动脉瘤分级法（1968）：分为六级。

0级：未破裂的动脉瘤，意识正常，多无神经系统症状或体征。

Ⅰ级：意识正常，轻微头痛、颈强，无神经系统功能障碍。

Ⅱ级：意识正常，中度头痛，颈强，轻偏瘫及脑神经(如动眼神经)麻痹。

Ⅲ级：意识模糊，烦躁，局灶性神经功能缺失同Ⅱ级。

IV级：昏睡，偏瘫等局灶性神经功能缺失，自主神经障碍。

V级：深昏迷，去脑强直发作，濒死状态。

流行病学

发病率

脑动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血占所有卒中的 5%~10%，年发生率为2/10万~22.5/10万。

好发地区

高发生率见于芬兰和日本，低发生率见于非洲、印度、中东和中国。

好发人群

脑动脉瘤可见于任何年龄，但以50~69岁年龄组好发，约占总发生率的 2/3。女性较男性稍多发，前者约占56%。

检查诊断

腰穿检查

脑脊液呈血性，压力增高，红细胞计数达每平方毫米几千至几十万，甚至超过百万以上。个别患者因动脉瘤较小，破裂后血液进入脑室或脑组织而未进入蛛网膜下腔时腰穿结果可正常。如有严重颅压增高及脑疝形成者禁做此穿刺。

颅脑CT检查

颅脑CT是最常用于确定有无颅内动脉瘤或破裂出血的迅速而可靠的检查。颅脑CT对直径0.5cm以上的动脉瘤经增强扫描后即可发现。对直径在1cm以上的动脉瘤进行平扫亦可发现。在动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血后，颅脑CT显示颅底蛛网膜下腔有高密度影，有时可发现局部有圆形或卵圆形高密度影则可能为动脉瘤。当发生破裂出血时，随意进行脑CT扫描偶可发现高密度影的动脉瘤。CT显示密度不同的同心环形图像“靶环征”。是巨大动脉瘤的特征性表现。巨大动脉瘤周围水肿或软化呈低密度，瘤内的层状血栓呈高密度，瘤腔中心流动的血液密度又有差别，形成不同的同心环状图像，称为“靶环征”。CT能显示整个动脉瘤，与脑血管造影只能显示动脉瘤的血流流动部分不同。

颅脑MRI和MRA检查

可清楚地显示脑动脉瘤的部位、大小及形状，瘤体内有否血栓及血流情况，瘤蒂部位及大小，动脉瘤与周围组织的关系。MRA可直接显示动脉瘤血管影。

脑血管造影检查

脑血管造影是确定有否动脉瘤和是否手术的唯一最终证据。脑血管造影能清楚显示动脉瘤的部位、大小、形态、囊内有无血栓，以及动脉硬化和动脉肌肉痉挛的范围及程度，是否伴有其他血管畸形及侧支循环。一般认为只要患者无生命危险或病情重但经治疗转轻者应尽早行脑血管造影，且最常采用DSA，约85%的患者可发现动脉瘤。15%可因瘤动脉血栓形成、动脉瘤与其他动脉重叠或动脉痉挛可呈阴性，但应在几周后重复脑血管造影。