便血
便血是指血液伴随大便从肛门排出，通常与下消化道出血有关，也可见于上消化道出血。大便颜色常表现为果酱样便、暗红色便或鲜红色便（隐匿性出血的大便颜色可基本正常）。痔、肛裂、大肠癌等是便血最常见的原因，其他常见的病因有肠息肉、消化系统肿瘤、静脉曲张、炎症（溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等）、肠道憩室、血管病变、肠套叠等；也可见于全身性疾病，如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等。粪便潜血试验阳性多可诊断便血，常规消化内镜检查、便常规检查等可明确便血的病因。根据便血的不同病因可选择性进行保守治疗、手术治疗等。
病因
引起便血的病因较多，主要见于下列疾病。
下消化道出血
（1）小肠疾病：小肠结核、肿瘤、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、克罗恩（Crohn）病、憩室炎或溃疡、肠套叠等。
（2）结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴肠病、日本血吸虫、大肠癌、结肠息肉、憩室炎或溃疡等。
（3）直肠及肛门疾病：直肠肛管损伤、直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。
（4）血管病变：血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变等。
上消化道出血
上消化道出血的主要表现为呕血，当出血量＞1000ml时，可有便血，多为黑便。
（1）食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征）、食管破裂等。
（2）胃十二指肠疾病：最常见消化性溃疡，其次有糜烂性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）、恒径动脉综合征（Dieulafoy病）等。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扩张扭转症、憩室炎、结核病、克罗恩（Crohn）病等。
（3）门静脉高压：门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血。门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂及食管异物戳穿主动脉均可造成大量出血，并危及生命。
（4）肝胆疾病：较为少见，如胆管或胆囊结石、肿瘤、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道等。
（5）胰腺疾病：较为少见，胰脏癌或急、慢性胰腺炎合并脓肿溃破。
（6）其他上消化道临近器官或组织的疾病：如主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食管等。
全身疾病
白血病、血小板减少性紫癫、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素c 及维生素k 缺乏症、严重的肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。
流行病学
在由消化道出血引起的便血中，根据出血部位可分为上、下消化道出血，60%~70%的消化道出血源于上消化道，便血多为下消化道出血。其中，临床上最常见的上消化道出血病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，这些约占上消化道出血的80%~90%；下消化道出血最常见的病因是痔、肛裂、大肠癌和大肠息肉。
在下消化道出血的常见病因中，痔是临床上最常见的肛肠疾病之一，美国的流行病学调查结果显示，痔的患病率介于4%～55%，45～65岁人群患痔的风险最高；中国组织的疾病普查结果显示，痔的发病率为（51.56%）；另有研究表明，男性痔、结肠息肉的检出率高于女性，而女性肛裂的发病率更高。
此外，结直肠癌的发病率也越来越高，在各种癌症当中,结直肠癌在世界范围内发病率居第3位（10.2%），病死率居第2位（9.2%）。结大肠癌在男性中发病率与病死率分别居第3位（10.9%）和第4位（9.0%），女性中发病率与病死率分别居第2位（9.5%）和第3位（9.5%）。预计到2030年,全球结直肠癌负担将增加60%，新增病例将\u003e220万例，死亡人数将\u003e110万。
临床表现
主要症状
便血主要症状即为血液伴随大便一同排出。出血情况与大便表现相对应：根据出血速度及时间可分为急性大出血、慢性少量出血及间断出血；急性大出血时大便颜色多为鲜血样，慢性少量及间断出血大便颜色可呈果酱样或栗色；隐匿性出血的患者大便颜色可呈正常。
（1）鲜血便：大便为鲜红色血液样。此类便血多为出血量多、出血速度快的下消化道出血，或者出血部位靠近肛门。如痔疮、肛裂等。
（2）黑便：大便呈柏油样黑亮色。此类便血多为血液在肠内停留时间较长，血液被消化分解，多提示上消化道出血，慢性下消化道出血也可表现为黑便，常难以辨别出血部位，应在病情稳定后行急诊内镜检查。此外，口服动物血液、碳粉、铁剂、铋剂（胃黏膜保护剂，如胶体果胶铋、复方铝酸铋、幽门螺杆菌四联药物）及某些中药也可引起粪便呈现黑色，应注意鉴别。
（3）脓血便：大便中夹杂有血液和脓液成分，可见于结直肠癌、细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎。
（4）隐血便：消化道出血每日在5~10ml以内者为隐血便。由于出血量较少，红细胞已被分解，粪便外观已无可见血色，但通过粪便隐血实验可检测出出血。所有引起消化道出血的疾病都可以出现隐血便，常见溃疡、炎症及肿瘤。
伴随症状
（1）伴腹痛：慢性反复上腹痛，呈周期性和节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃殇；上腹绞痛或伴有黄疸者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴肠病或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。
（2）伴里急后重：即肛门坠胀感（排便次数频繁，但每次排便量甚少，感觉排便未净且便后未感轻松），提示肛门、直肠疾病，可见于痢疾、直肠炎及大肠癌。
（3）便血伴发热：常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病。也见于部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。
（4）伴全身出血倾向：便血并出现全身多处皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液系统疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。
（5）伴皮肤改变：皮肤有蜘蛛痔及肝掌，便血可能与肝硬化门静脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管扩张症，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
（6）伴腹部肿块：便血伴腹部肿块者，可见于大肠癌、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、肠套叠及克罗恩病等。
就诊指征
便血常提示胃肠道疾病，因此，在排除因饮食、药物导致粪便颜色改变的情况下，应及时到医院就诊。如出现便血伴腹痛、腹部肿块、发热等症状可就诊于消化科；如出现黏附与粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷射者，可就诊于肛肠科；如出现便血伴皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血、伤口不易止血、贫血等症状应去血液科就诊；如突发腹痛、休克、大量便血者应拨打120紧急就诊于急诊科。
诊断
诊断原则
当患者出现便血时，可根据便血的时间、临床症状、既往疾病、饮食习惯及实验室检查、影像学检查等明确诊断。
诊断依据
病史
（1）有无不洁饮食、过食生冷、辛辣刺激、动物学等食物史；共餐者是否发病；
（2）饮酒史、服药史、既往病史、内镜治疗史及手术史；
（3）便血、黑便的颜色及其与大便的关系；
（4）便血、黑便的量；
（5）有无伴随症状，如腹痛、里急后重、发热、黄疸、肿块、梗阻、全身出血等。
体格检查
观察患者神志、血压、心率、有无面色苍白、黄疸、蜘蛛痣、肝掌等，并行腹部及肛门和直肠检查，针对腹部检查有无腹痛、肠鸣、肝脾是否正常、腹部有无肿块等，辨别是否有消化道出血及部位和病因。肛门和直肠可行直肠指检，辨别是否存在肛裂、疮疡。
实验室检查
（1）便潜血检查：可明确患者是否存在胃肠道出血。便潜血实验间断阳性，多为消化性溃疡； 45岁以上出现持续便潜血实验阳性，伴有贫血、上腹痛、消瘦时，应警惕消化道恶性肿瘤的可能性。
（2）便常规检查：可明确患者粪便中有无病原菌、虫卵、免疫细胞等，判断患者便血的病因。细菌性病疾、溃疡性结肠炎病人白细胞大量增多， 可见成堆的脓细胞；显微镜检查新鲜粪便的脓血粘液部分可见到阿米巴虫。
（3）血常规检查：检查红细胞计数、血色素量、血细胞比容等。但血红蛋白测定、红细胞计数和血细胞比容等在出血的早期并无变化。出血后，组织液回吸收入血管内，使血液稀释，一般需经3～4小时以上才能提示失血的程度。
（4）肝功能检验和血氨测定等有助于鉴别胃、十二指肠溃疡与门静脉高压症引起的大出血。消化系溃疡患者肝功能多正常，血氨不高；而存在门静脉高压者肝功能（胆红素、碱性磷酸酶、血清白蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶等）常明显异常，血氨升高。
（5）凝血功能检查：凝血功能检查可判断是否存在血液系统相关疾病。
影像学检查
（1）内镜检查：内镜检查是消化道出血、定位及定性诊断的首选方法。胃镜检查可直观观察食管、胃、十二指肠球部至降部；结、直肠镜是诊断结、直肠疾病的首选检查方法；小肠镜可用于怀疑小肠出血的患者。内镜检查到病灶后，可取活组织检查或细胞刷检，以提高病灶性质诊断的正确性，并根据病变特征判别是否继续出血或再出血的危险性，并进行内镜下止血。
（2）X线剂造影：仅适用于出血已停止和病情稳定者，有助于肠道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤。
（3）CT检查：CT对于有腹部包块、肠梗阻征象的病人有一定的诊断价值，同时也有助于了解肝胆胰脾的病变；增强扫描可以了解腹部血管的情况。
（4）血管造影：血管造影对活动性消化道出血或血管性病变（如血管畸形、血管瘤）的诊断及治疗具有重要作用，当内镜未能发现病灶、估计有消化道动脉性出血时，可行选择性血管造影，若见造影剂外溢，则是消化道出血最可靠的征象，可立即予以经导管栓塞止血。
鉴别诊断
主要是对于引起便血的原发病进行鉴别，可根据便血的特点及伴随症状、实验室检查、影像学检查等综合判定。此外，因口服动物血液、碳粉、铁剂、铋剂（胃黏膜保护剂，如胶体果胶铋、复方铝酸铋、幽门螺杆菌四联药物）及某些中药可能导致粪便颜色改变的情况应注意鉴别。
（1）消化性溃疡患者多有慢性、周期性、节律性上腹疼痛或不适史；
（2）服用非甾体类抗炎药（NSAID）或肾上腺皮质激素类药物或处于严重应激状态者，其出血可能为急性胃黏膜病变；
（3）有慢性肝炎、酗酒史、血吸虫等病史，伴有肝病、门静脉高压表现者，以食管胃底静脉曲张破裂出血为最大可能；
应当指出的是，肝硬化患者出现上消化道出血，有一部分患者出血可来自于消化性溃疡、糜烂性胃炎、门脉高压性胃病；
（4）45以上慢性持续性粪便隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血、持续性上腹痛、厌食、消瘦，应警惕胃癌的可能性；
（6）60岁以上有心肌缺血、心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能性大；
（7）突然腹痛、休克、便血者要立即考虑动脉瘤破裂；
（8）儿童便血以Meckel憩室、感染性肠炎、血液病常见。
治疗
一般治疗
（1）监测生命体征：严密监测病人生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；患者应保持卧位，活动性出血期间禁食，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮等指标判断出血是否停止；对老年病人根据情况进行心电监护。
（2）补充血容量：对于出血量较大的患者，应酌情补充血容量。
（3）止血措施：在治疗原发疾病的基础上，消化道不同部位病变进行止血。
药物治疗
（1）缩血管药物：常用药物为凝血酶、去甲盐酸肾上腺素，可以收缩血管，减少出血；生长抑素或奥曲肽可以通过其收缩内脏血管的作用而止血。
（2）糖皮质激素及5－氨基水杨酸类：用于外阴克罗恩病引起的小肠溃疡出血；此外糖皮质激素如甲泼尼龙可用于治疗过敏性紫癜。
（3）质子泵抑制剂（PPI）或组胺2（H2）拮抗剂：可抑制胃酸分泌，减少胃酸对胃粘膜的伤害，保护胃粘膜，有助于消化性溃疡和急性胃粘膜病变的止血。
（4）胃黏膜保护剂：如枸橼酸铋钾、铝碳酸镁咀嚼片等，有助于消化性溃疡导致的便血。
内镜及介入治疗
（1）内镜治疗：内镜检查如发现出血病灶，可在内镜下止血，适用于出血面积较小的病人；息肉也可在内镜下切除。内镜下止血方式包括局部喷洒或注射药物、高频电凝、止血夹等。
（2）血管介入治疗：各种病因导致的动脉出血，药物及内镜不能止血时，可行介入治疗通过对出血血管进行栓塞止血。对于弥漫出血、血管造影检查无明显异常的消化道出血病人，可经导管动脉内注人止血药物，使小动脉收缩，血流量减少，达到止血目的。
手术治疗
（1）急症手术：对于出血量大、难以控制或经药物、内镜及介入仍无效、无法明确出血部位的患者，应进行急症剖腹探查。
（2）择期手术：对于出血部位明确，非急性大量出血，经非手术治疗效果不满意患者，可择期手术。
其他
针对引起便血的原发病，需要明确病因，积极治疗原发病，针对不同的病因需要采取不同的治疗方法。
（1）痔疮：可予以直肠栓剂抗炎药治疗、注射硬化剂及结扎疗法，严重者也可选择手术治疗。
（2）肿瘤：根据不同肿瘤治疗原则，选择保守或手术治疗。
（3）息肉：内镜下切除。
（4）重型溃疡性结肠炎：凝血酶保留灌肠有助于直乙结肠止血。
（5）血管病变：内镜下止血；止血效果差时，可行血管介入栓塞治疗。
（6）过敏性紫癜：可用糖皮质激素，如甲泼尼龙40～60mg/d 静脉滴注。病情缓解后改口服泼尼松20～60mg/d。
预后
便血的预后与原发疾病相关。痔、消化系统溃疡、憩室、炎症等预后通常较好，肿瘤患者的预后多与相关肿瘤疾病性质相关。下列情况死亡率较高： ①高龄病人，＞65 岁；②合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管病等；③本次出血量大或短期内反复出血；④食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭；⑤消化性溃疡基底血管裸露。其中消化道出血根据失血量与速度分为慢性隐形出血、慢性显性出血和急性出血；短时间内消化道大量出血死亡率约占10%，80%的上消化道出血具有自限性疾病，下消化道出血死亡率一般不超过5%。
日常护理
（1）饮食：活动性出血期间患者应严格禁食，待出血停止后恢复少量清淡、易消化饮食；痔、肛裂等患者避免辛辣刺激性食物的摄入；存在贫血患者可补充蛋白质及维生素。
（2）生活习惯：活动性出血期间患者应尽量平卧；消化道溃疡患者应注意饮食及作息规律，避免精神压力过大，避免刺激性食物摄入；痔导致便血的患者应避免排便时间过长、久坐。
参考资料
便血.ICD-11编码工具.2023-05-14