血尿
血尿（hematuria）包括肉眼血尿和镜下血尿，是指尿色加深、尿色发红、呈洗肉水样或尿色肉眼观察无异常，新鲜尿离心沉渣检查每高倍视野红细胞超过3个的泌尿系统症状。血尿在泌尿生殖系统病变引起者中最为多见。泌尿系统癌肿血尿比率较高，多为无痛性血尿。儿童、婴幼儿血尿多源自肾疾病（肾源性血尿），部分随着年龄增长好转或消失，但需观察。60岁以上人群血尿发生率高于青壮年人群。
血尿主要表现为尿颜色改变、伴有肾区钝痛或绞痛、排尿困难、尿频尿急、尿流中断或尿流细等。血尿可出现在肾脏及尿路疾病，全身性疾病，邻近器官疾病等，常见病因有肾小球肾炎、肾盂肾炎、输尿管结石、肾癌、白血病、肾栓塞等。一般通过询问病史、体格检查、肾功能检查、尿常规、腹部CT、膀胱镜等手段来鉴别病因。
治疗上应积极纠正病因，对症处理，具体措施有抗感染、解痉、止血等治疗，严重出血者应卧床休息，给予少量镇静药，必要时可手术干预。
定义及分类
血尿（hematuria）是指尿色加深、尿色发红、呈洗肉水样或尿色肉眼观察无异常，新鲜尿离心沉渣检查每高倍视野红细胞超过3个的泌尿系统症状。
血尿分为肉眼血尿和显微镜下血尿。
肉眼血尿（gross hematuria）是指尿中红细胞增多以致肉眼可见，尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块，一般1L尿含1mL血液即呈肉眼血尿。
镜下血尿（microscopic hematuria）是指血尿轻症者尿色正常，仅显微镜下红细胞增多。新鲜尿液离心后（10毫升尿以1500转速5分钟）沉渣镜检，每高倍视野下红细胞≥3个，或新鲜尿液直接计数红细胞超过 8000/ml，或3小时尿沉渣细胞记数，男性每小时红细胞排出数目大于30000，女性大于 40000，或 12 小时尿 Addis 氏计数红细胞超过5x106，均示尿液中红细胞异常增多。
病因
肾脏及尿路疾病
全身性疾病
尿路邻近器官疾病
急慢性前列腺炎、精囊炎、急性盆腔炎或脓肿、子宫、阴道或直肠的肿瘤等。
化学物品或药品对尿路的损害
如磺胺药、甘露醇及汞、铅、镉等重金属对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝血药如肝素过量也可出现血尿。
功能性血尿
平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿。
发生机制
根据尿中红细胞的来源，分为：（1）肾实质性血尿：指血尿来自肾实质组织；其特点为红细胞形态会发生异常改变；（2）非肾实质性血尿：指血尿来自于尿路系统，包括肾盂、输尿管、膀胱及尿道，红细胞很少发生变形。血尿的发生机制主要有以下几个方面：
免疫异常
在一些致病因素作用下机体产生自身免疫反应，形成免疫复合物沉积在肾小球基底膜，有些自身抗体以肾小球基底膜为靶抗原直接发生免疫反应。这些免疫反应的结果破坏了肾小球基底膜的功能，使红细胞进入尿液形成血尿。肾小球肾炎、结缔组织病的肾脏损伤多由此机制造成。免疫反应使肾小血管发生炎性反应，坏死，扩张，狭窄，闭塞，也可造成血尿，如：结节性多动脉炎、显微镜下多血管炎和肉芽肿性血管炎等。
炎性反应
主要是尿路感染，如尿路炎症，病灶处黏膜常出现充血水肿，小血管破坏，导致血尿。其次，全身感染性疾病，如流行性出血热、钩端螺旋体病以及抗癌药物膀胱灌注引起的出血性膀胱炎、放疗引起的放射性膀胱炎均可导致血尿。
泌尿系组织破坏
泌尿系肿瘤、结石和外伤使泌尿系组织受到破坏侵蚀造成出血，形成血尿。
凝血障碍
血液病常因凝血功能障碍引起全身出血，包括血尿。如白血病、血友病再生不良性贫血等；服用抗凝药物有时也可引起血尿。
运动损伤
剧烈运动引起泌尿系组织损伤；运动使肾脏过度移动、挤压、缺血、血管牵扯或扭曲等。
其他因素
中毒、过敏和肾血管畸形等很多原因都可使肾实质缺血坏死出现血尿。药物与化学物对尿路的损害如磺胺类药、非甾体消炎药、甘露醇等也常出现血尿。
临床表现
尿颜色的改变
血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1mL。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈栗色；膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。
分段尿异常
将全程尿分段观察颜色，如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段，中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。
肾性或肾后性血尿
镜下血尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。
症状性血尿
血尿的同时患者伴有全身或局部症状。而以泌尿系统症状为主，如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难。
无症状性血尿
部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核，肾癌或膀胱癌早期。
伴随症状
检查诊断
检查
体格检查
重点检查以下内容：
（1）有无水肿，皮肤及黏膜有无出血现象，贫血现象。
（2）有无心脏瓣膜病的体征。
（3）肾区有无压痛、叩击痛，肾是否可触及，若能触及应注意其大小、硬度、压痛，表面是否光滑。
（4）前列腺是否增大，有无结节、触痛。
（5）尿道口有无分泌物。
（6）必要时做妇科学检查。
辅助检查
（1）尿常规检查、三杯试验、显微镜检查、尿培养、尿蛋白测定、尿找结核分枝杆菌及肿瘤细胞。
（2）血常规、出凝血时间、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。
（3）肾功能检查。
（4）腹部X线片、肾盂造影、肾血管造影、肾超声波检查。
（5）必要时做膀胱镜、肾穿刺检查。
诊断思路
第一步，识别真假血尿：①不应将药物、食物导致的尿色改变误为血尿。②要与血红蛋白尿鉴别。③需除假性血尿（阴道、直肠、肛门血污染）。④剧烈运动后出现的一过性血尿，常为功能性，无临床意义。
第二步，如果确是血尿，则根据血尿形式、血尿颜色、伴随表现并结合既往病史分析可能的病因，确定下一步的实验室检查项目。
第三步，进行实验室检查：①离心尿显微镜检查：相差显微镜可发现尿红细胞形态异常，区别肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿（前者红细胞大小，形态不一后者为均一型血尿）。②尿“三杯"检查：明确出血部位。③其他检查：根据情况进一步进行尿液检查、肾功能检查、泌尿系统影像学（超声、CT、造影）检查、膀胱镜检查及肾活检等。
就诊科室
肾内科、泌尿外科。
鉴别诊断
真性血尿与假性血尿
诊断血尿首先要鉴别真性血尿与假性血尿。假性血尿可见于：①月经等特殊情况污染了尿液，在月经周期结束后需复查；②利福平、苯妥英可使尿色变红；③某些食物如红心火龙果、甜菜及含人造色素的食品等；④若尿隐血阳性，但镜下无或少见红细胞，需完善实验室检查明确是否有血红蛋白尿或肌红蛋白尿。
持续性血尿与一过性血尿
某些情况下血尿呈一过性可能原因包括收集尿液前的剧烈运动、性交、轻微损伤，或感染、某些药物引起的一过性血尿。在避免影响因素、控制感染、停用相关药物4~6周后应再次测定，如仍为阳性即可诊断为持续性血尿。若血尿急性起病伴单侧腰痛，或肉眼血尿伴有血块，需尽快完善影像学检查明确尿道结石或梗阻情况，必要时尽快至泌尿外科处理。
肾小球性血尿与非肾小球性血尿
确定为持续性血尿后，需要根据临床表现和实验室检查明确是肾小球性还是非肾小球性血尿。
1.红细胞管型：出现红细胞管型是诊断肾小球肾炎的依据，但无红细胞管型不能排除肾小球疾病。AIN患者即急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN）患者，亦可出现红细胞管型，但概率较低。红细胞管型易出现在涂片的周边区域，因此在低倍镜检时应检查整个视野。此外，离心时间过长也可破坏红细胞管型。
2.红细胞形态：肾小球源性血尿红细胞形态一般是异常的，可出现红细胞破碎或红细胞膜的节段性丢失，导致尿红细胞形态多变且平均体积缩小。棘形红细胞具有重要的诊断学价值，对肾小球疾病的预测效力最强。棘形红细胞是指在相差显微镜下观察到的环形红细胞，表面具有囊泡样突起。棘形红细胞超过5%对诊断肾小球疾病的敏感性和特异性分别达到52%和98%。
3.蛋白尿：血尿本身一般不会使尿蛋白排泄率明显增加。在单纯非肾小球源性血尿时，尿蛋白试纸法测定一般不超过(+)。
4.尿色：肾小球源性肉眼血尿尿色一般为棕色或咖啡色，而非肾小球源性肉眼血尿尿色一般为红色或粉红色。因为前者停留在肾单位内时间较长，且受酸性尿液影响，形成了甲氧血色素。
5.血块：尿液中出现血块通常提示非肾小球源性血尿。
治疗
治疗措施为病因治疗和对症处理。
流行病学
血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一，故 98%的血尿是由泌尿系统疾病引起，2%血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。泌尿系统癌肿血尿比率较高，首次出现血尿时间短，仅数小时至数天，多为无痛性血尿，若数月后再度出现血尿提示癌症晚期。儿童、婴幼儿血尿多源自肾疾病（肾源性血尿），与先天发育不全、肾滤过功能障碍有关，部分随着年龄增长好转或消失，但需观察。60岁以上人群血尿发生率高于青壮年人群。
参考资料
用于死因与疾病统计的ICD-11.血尿 ICD11编码.2024-03-20