肺炎衣原体肺炎
肺炎衣原体肺炎（chlamydia 肺炎，CPn）是由肺炎衣原体（chlamydiapneumoniae，CP）引起的急性肺部炎症，大部分为轻症，发病常隐匿。
肺炎衣原体是一种人类致病原，属于人一人传播，可能主要是通过呼吸道的飞沫传染，也可能通过污染物传染。该病起病多隐袭，初起常表现为上呼吸道感染的症状如咽喉痛、声嘶、流涕和与此相应的咽炎、喉炎及鼻窦炎，与支原体肺炎颇为相似通常症状较轻，伴有发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力，少有咯血。肺炎衣原体的临床表现与其他非典型肺炎不易区分，必须依靠实验室诊断，如原发感染者，急性期血清标本如IgM滴度≥1：32或急性期和恢复期的双份血清IgM或IgG有4倍以上的升高可诊断。对肺炎衣原体有效的抗生素包括四环素类（多西环素、米诺环素、四环素）、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）和喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。
肺炎衣原体肺炎发病常隐匿，没有性别差异，四季均可发生；多见于学龄儿童，但3岁以下的儿童较少患病。此外，年老体弱、营养不良、慢阻肺、免疫功能低下者易被感染。在半封闭的环境如家庭、学校、军队以及其他人口集中的工作区域可存在小范围的流行，占社区获得性肺炎的10%~20%。
肺炎衣原体是衣原体属的一个新种。TW183株于1965年首先于中国台湾在沙眼样患者的眼中分离出，而AR39株在美国一位上呼吸道感染患者中分离出，经研究发现此两株属同一种，1989年命名为TWAR。
命名
肺炎衣原体是衣原体属的一个新种。最初分离的两株病原体：1965年自中国台湾一名小学生眼结膜中分离的TW-183（Taiwan-183）株和1983自西雅图一位急性呼吸道感染病人咽部分离的AR-39（acuterespiratory-39）株。但此后发现这两株衣原体为同一菌株故命名为TWAR。TWAR为新型衣原体（肺炎衣原体）的血清型，1989年，正式命名TWAR株为肺炎衣原体。
病因
病原体
肺炎衣原体是专性细胞内细菌样寄生物，属于衣原体科。引起人类肺炎的还有鹦鹉热衣原体。肺炎衣原体具有原体（elementarybody）和始体（initialbody）两相生活环。原体呈致密球状，直径0.2~0.4μm，具有感染性；始体亦称网状体（reticulatebody），直径约0.51m，是衣原体的增殖型，没有感染力。
肺炎衣原体原体直径为0.38μm，呈梨形，有清晰的周浆间隙，在胞质中还有数个电子致密的圆形小体存在。网状体的特征与沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体类似。Giemsa染色呈紫红色，该法对细胞内包涵体的定位比碘染法敏感。
肺炎衣原体是较难培养的微生物。最早用于肺炎衣原体体外培养的是McCoy和HeLa细胞，但均难于连续传代。目前常用Hep-2和HL细胞在培养肺炎原体的敏感性高于MCoy和HeLa细胞。
根据16SrRNA、23SrRNA、ompA基因序列和某些生物学特性差异，肺炎衣原体可分为三个生物型：人生物型、树袋熊生物型和马生物型。根据ompA基因VD4区序列分析结果，肺炎衣原体可能存在不同的血清型。
肺炎衣原体与其他衣原体的脱氧核糖核酸同源性小于10%，而不同来源的肺炎衣原体株具有94%以上的DNA同源性且其限制性内切酶图谱相同。
肺炎衣原体抗原主要有两种，即脂多糖（LPS）抗原和蛋白抗原。LPS为衣原体属特异性抗原，不仅含有衣原体属特异性抗原决定簇，也含有与其他微生物LPS发生交叉反应的抗原表位。蛋白抗原主要是MOMP，为衣原体外膜配位化合物（omC）的主要组分，暴露于衣原体表面并具有较强的免疫原性，在肺炎衣原体诊断和新型冠状病毒疫苗研制中有潜在的应用价值。
发病机制
肺炎衣原体是一种专性细胞内寄生菌，可在人肺泡巨噬细胞、上皮细胞、内皮细胞、平滑肌细胞、中性粒细胞中繁殖，原体（elementanybody）具感染性，原体吸附于易感细胞表面受体后，通过吞噬过程摄入宿主细胞内，形成由宿主细胞膜包围的吞噬体。在吞噬体内，原体体积增大演变成无感染性的网状体（reticulatebody）或称始体（initialbody）。网状体无感染性，代谢活跃，能迅速以二分裂法增殖形成更多的网状体，结果在吞噬体内充满大量的网状体，以致在宿主胞浆中形成微小集落称为包涵体（inclusionbody）。包涵体中的网状体可浓缩，逐渐发育成熟为有感染性的子代原体并排出细胞外，再感染新的细胞，整个发育周围约48~72小时。
流行病学
肺炎衣原体是呼吸道传播，手接触传播也可能，因此，在家庭、学校、军队以及其他人口集中的区域可引起小范围流行。在北半球，肺炎衣原体肺炎抗体检出率为40%~55%，不发达国家超过60%，肺炎衣原体感染有周期性，一般2~10年有一高峰，但无季节性差异。1996年中国大陆正常人群（n=711）流行病学调查，用MIF（多重免疫荧光）检测肺炎衣原体肺炎、IgC抗体阳性率为61.5%。据估计，每人一生中都曾感染过肺炎衣原体肺炎2~3次，男性较女性易感，可能与吸烟有关。在全球，CAP（社区获得性肺炎）患者肺炎衣原体肺炎致病率约占10%，因为只有少数病例有病原学诊断，故其发病率可能更高。
美国及其他发达国家，超过80%成人血清衣原体抗体阳性，多数为亚临床型，年发病率在1%左右，占社区获得性肺炎的10%左右，肺炎链球菌、肺炎支原体合并感染并不少见。流行期间易感人群中约70%可被感染。据研究提示，肺炎衣原体感染可能与慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘发作以及心肌缺血、动脉粥样硬化、中枢神经系统疾病的发病有关。
传播机制
传染源
肺炎衣原体常在儿童和成人中产生急性上呼吸道感染和下呼吸道感染，且为衣原体中最容易引起肺炎的一种病原体。现仅知人是该衣原体宿主，尚未发现动物作为肺炎衣原体的宿主。感染方式可能为人与人之间通过呼吸道传播。
传播途径
肺炎衣原体是一种人类致病原，属于人一人传播，可能主要是通过呼吸道的飞沫或呼吸道分泌物传染，也可能通过污染物传染。
易感人群
5岁以下儿童极少受感染，8岁以上儿童及青年易被感染，尤其是人群聚集处如家庭、学校、军营中易流行。
临床表现
肺炎衣原体肺炎症状可轻可重，与其他肺炎相比在症状和体征上无特异性。初起常表现为急性上呼吸道感染的症状如咽喉痛、声嘶、流涕和与此相应的咽炎、喉炎及鼻窦炎，其中以咽痛最为常见，1~4周后出现CAP最常见的症状：发热和咳嗽，咳嗽以干咳为主，体检可发现干湿嘤音。实验室检查多无异常，一些患者可出现血沉增快、C反应蛋白增高和白细胞计数增多。一般来说，肺炎衣原体肺炎病程较长，可出现持续的咳嗽和不适，有些患者可出现喘鸣和诱发哮喘，病程甚至长达几个月。一般来说老年人病情较重，其他影响因素有合并其他病原体感染，CAP同时合并肺炎衣原体和肺炎链球菌感染的患者远较单纯肺炎衣原体肺炎严重。有发现支气管哮喘和慢性支气管炎的复发或病程的延长与肺炎衣原体的感染有关。
胸片无特异性，单侧下叶肺部的片状阴影和网状浸润为最常见的影像学表现，也可出现叶的大片阴影类似于典型的细菌性肺炎，严重者呈广泛双侧肺炎。有些患者可出现胸腔积液。胸部病灶吸收一般需2~4周。
肺炎衣原体可以感染肺外组织，因此在发生肺炎期间可以出现其他的肺外症状，如心内膜炎、心肌炎、心包炎、结节性红斑、肝炎、脑膜炎、脑炎，中耳炎、关节炎、甲状腺炎、吉兰-巴雷综合征等。
检查诊断
诊断原则
肺炎衣原体的临床表现与其他非典型肺炎不易区分，必须依靠实验室诊断，如病原体分离和血清学检测。目前尚无既敏感又简易便于推广的确诊方法。此外，应结合呼吸道和全身症状、X线检查、病原学和血清学检查作综合分析。对于应用β-内酰胺类抗生素治疗无效的肺炎病人，持续干咳时应警惕CP感染。
实验室检查
培养法
CP 培养要求较高，只能在细胞内生长繁殖。咽拭子和呼吸道分泌物一般需用体外细胞（Hep-2细胞株，Hela-229细胞等）培养，培养3~7天，然后直接荧光抗体染色确认，然而培养法烦琐、时间长、技术难度大，只能在少数实验室开展，并不适合临床。
血清学方法
用于诊断的为血清学试验，包括直接免疫荧光、微量免疫荧光法（MIF）、补体结合试验（CF）、酶联免疫吸附试验等（ELISA）。直接免疫荧光应用CP单克降抗体染色，在荧光显微镜下可见到针尖大小、翠绿色的荧光颗粒，取材部位和标本包括鼻咽部的黏膜表层细胞、深部痰液、肺泡灌洗液等，敏感性在20%~60%之间，特异性达到95%，但检测的阳性率取决于人群的感染期、取材时机、取材技巧及镜下判断经验等因素，主要用于确认培养法的结果。1996年国际CP专家组提出MIF作为血清学诊断CP感染的最普遍、特异、敏感的方法。MIF由于经过放大5~10倍，提高了检出敏感性。MIF可以鉴别IgM和IgG，因此可以鉴别原发感染和重复感染，MIF IgM出现在起始症状出现后3周，一般持续2个月，也有个别可持续1年；MIF IgG在起始症状出现后6~8周才升高，病程4周时由于IgG还可能很低，因此如果恢复期血清过早检测就可能漏诊。重复感染则不出现IgM或滴度很低，而IgG在1~2周迅速升高，滴度达到1：512甚至更高。
美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会（IDSA）指南推荐的CP诊断标准：①急性期感染为2次效价达4倍或以上或单次抗体滴度IgM≥1：16和（或）IgG≥1：512有诊断意义；②既往感染为IgM\u003c1：16，且IgG在1：16~1：256之间者；③再次感染为IgG在1~2次效价时迅速升高，IgM不出现或很弱。ELISA用抗衣原体脂多糖的单抗或多抗来检测CP抗原，其特异性可达99.%，操作简便，易于自动化，并且可用于大批量标本的检测。此外，快速试验过程仅需1小时，临界值易判断，由于可检测血清中IgM和IgG，故能区分急性感染和既往感染，适于临床实验室作为CP感染的常规检测。ELISA用于诊断急性CP感染的标准通常包括：配对血清中其中一个血清的滴度至少上升4倍，单一的血清样本中IgM的浓度大于或等于1：16或者IgG的浓度大于或等于1：512。IgM大约在疾病开始后的2~3周出现，其浓度在疾病早期所取得的标本中可能不会被检测出。在急性呼吸道疾病过程中，血清CP IgM阴性并不能除外CP感染的可能。因此，美国传染病学会/胸科学会在成年CAP患者的治疗指南中也强调，患者的治疗仅根据单一的急性期血清检测结果是不可靠的。出现一种新的快速诊断CP肺炎的方法，即应用免疫层析的方法检测CP特异性的IgM抗体，敏感性和特异性达到了100%和92.9%，但是由于只检测IgM抗体，只能用于诊断原发感染，实用性较差。
分子生物学方法
应用最多的是PCR和直接抗原的检测。与MP肺炎一样，目前美国FDA尚没有推荐的商用试剂盒。用荧光素或酶标记的CP的单克隆抗体直接检测呼吸道标本或培养物，也是一种快速的检测方法，但迄今尚无满意的结果。
其他检查
X线检查显示疾病早期以单侧、下叶肺泡渗出为主，后期可发展成双侧病变，表现为肺间质和肺泡渗出混合存在，病变可持续几周。原发感染者多为肺泡渗出，再感染者则为肺泡渗出和间质病变混合。
鉴别诊断
治疗
治疗原则
及时经验性抗菌治疗
临床诊断CAP患者在完成基本检查以及病情评估后应尽快进行抗菌治疗，有研究显示30分钟内给予首次经验性抗菌治疗较4小时治疗患者的预后提高达20%，提示抗菌治疗越早预后更好。药物选择的依据应是：CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识（抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学、剂量和用法、不良反应、药物经济学）和治疗指南等。还应强调抗菌治疗包括经验性治疗尚应考虑中国各地社会经济发展水平等多种因素。
重视病情评估和病原学检查
由于经验性治疗缺乏高度专一性和特异性，在疗程中需要经常评价整体病情的治疗反应。初始经验性治疗48~72小时或稍长一些时间后病情无改善或反见恶化，按无反应性肺炎寻找原因和进一步处理。
初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体
按病情分组覆盖面不尽相同。非典型病原体与肺炎链球菌复合感染增加。经验性推荐β-内酰胺类联合大环内酯类或呼吸诺（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）单用。增殖期杀菌剂和快速抑菌剂联合并未证明会产生过去所认为的拮抗作用。
减少不必要住院和缩短住院治疗时间
在轻中度和无附加危险因素的CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。凡病情适合于住普通病房治疗者均提倡给予转换治疗（switch therapy），其指征：①咳嗽气急改善；②体温正常；③白细胞下降；④胃肠能耐受口服治疗。选择转换药物如β-内酰胺类口服剂型其血药浓度低于静脉给药，称为转换治疗，不影响疗效；而如果选择喹诺酮或大环内酯类，则其血药浓度与静脉给药相近称为序贯治疗。事实上序贯治疗常与转换治疗概念混用。
抗菌治疗疗程视病原体决定
肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎10~14天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。疗程尚需参考基础疾病、细菌耐药及临床病情严重程度等综合考虑，既要防止疗程不足，影响疗效，更要防止疗程过长，产生耐药菌的定植。目前，疗程总体上趋于尽可能缩短。
支持治疗
已有研究证实早期活动可减少患者住院天数，故在患者身体条件允许的前提下，无并发症的患者在入院最初24小时内应至少下床活动20分钟，并应逐日增加活动时间。重症CAP需要积极的支持治疗，如纠正低蛋白血症、维持水电解质和酸碱平衡，循环及心肺功能支持包括机械通气等。
抗病原体治疗
支原体和衣原体都是胞内菌，由于缺乏细胞壁，β-内酰胺类抗生素无效。对肺炎衣原体有效的抗生素包括四环素类（多西环素、米诺环素、四环素）、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）和喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。其中四环素类和氟喹诺酮类儿童不推荐使用。临床上肺炎衣原体感染患者有复发的趋势，因此在治疗时要适当延长抗生素治疗的时间。成人肺炎衣原体引起的CAP一般推荐四环素（每次500mg，每天4次），或多西环素（每次100g，每天2次）或红霉素（2g/d），或阿奇霉素（0.5g/d，连续5天），共2~3周。对于儿童，用红霉素或克拉霉素混悬液疗程10~14天。一个疗程以后如果仍存在咳嗽或其他呼吸道症状，可再进行一个疗程的治疗，仍可能有效。除非有禁忌证，第二疗程推荐使用四环素或者多西环素。左氧氟沙星、莫西沙星现在也被推荐为成人肺炎衣原体的标准治疗。
预防
肺炎衣原体感染的预防应注意呼吸道隔离，隔离传染源，切断传播途径，及时治疗患病个体。如流行期不要在人群密集的地方停留时间过长，经常洗手，讲究个人卫生，强化对环境公共卫生的管理和监督。增强体质，提高自身的免疫力，是预防呼吸道感染的有效途径。
预后
大多患者在肺炎感染治疗后预后较好，无遗留任何后遗症；肺炎越早进行抗菌治疗预后越好。重度肺炎如救治成功，少数会遗留部分纤维化，多数也可以吸收完全。曾经感染过肺炎衣原体可以对再发感染引起的严重临床症状起到保护作用。与继发性感染相比，原发性肺炎衣原体感染具有肺炎发生率更高、病情更严重、需要住院治疗的病例更多以及需要反复应用抗生素治疗的特点。这些特点在年轻人群中较常见，并不适用于年龄较大的人群。年龄较大人群大多数为继发性感染，可能会发展成严重的感染，尤其是有严重基础疾病的患者。
历史
1965年，中国台湾地区小学生进行沙眼的新型冠状病毒疫苗检测时，从沙眼患者的结膜中分离出一种新的衣原体，分离出的头两株分别命名为TW-183和阿根廷39，最初认为它是沙眼衣原体简称CT的一个株，并将此株统称为TWAR。进一步对衣原体的原体超微结构及脱氧核糖核酸分析研究后，发现TWAR既不同于CT，又不同于鹦鹉热衣原体，简称肺炎衣原体肺炎。那时，肺炎衣原体中只有TWAR这一株被确定，于是，1989年，正式命名TWAR株为肺炎衣原体（Chlamydiapneumoniae，肺炎衣原体肺炎），归属于衣原体属内的第三个种。
截至2002年，研究发现肺炎衣原体肺炎感染又与动脉粥样硬化的形成、发展相关。大约80％的成人受肺炎衣原体肺炎感染，血清中常可检测到抗肺炎衣原体肺炎抗体。然而，机体对肺炎衣原体肺炎再感染的免疫仅能部分或不能阻止后遗症的发生，因此制备一种能预防肺炎衣原体肺炎感染或感染后遗症的新型冠状病毒疫苗显得十分必要和迫切。基于Ctr疫苗（新型冠状病毒疫苗）的研究进展，为肺炎衣原体肺炎疫苗的研制提供了坚实的基础。
研究进展
与中枢神经系统疾病相关性研究进展
肺炎衣原体是一类具有独特的双相发育周期的专性胞内寄生菌，在功能和形态上存在多种不同的形式。在细胞外，衣原体以具有感染性的原体的形式存在；当原体侵入宿主细胞后，原体分化为具有繁殖性的网状体；随后，网状体通过二分裂进行复制并生成子代原体，后者通过裂解和挤出的方式离开宿主细胞感染邻近细胞。肺炎衣原体肺炎是常见的呼吸道病原体，其感染可导致血管内皮损伤、交界性改变以及血脑屏障破坏等，因此常参与中枢神经系统疾病的发生、发展。有研究报道其与动脉粥样硬化、冠状动脉疾病和神经炎症相关。
2022年2月18日，格里菲思大学开展的一项研究发现，肺炎衣原体可通过鼻腔侵入大脑，从而诱发一些可能导致阿尔兹海默症的致病因素。相关论文已发表在英国《科学报告》杂志上。
参考资料
一字之差，却有大不同，对症下药才是王道，是“支”还是“衣”？.郑州市第七人民医院.2024-01-04
ICD-10 Version:2019.icd.2023-12-27
Pneumonia.CDC.2023-06-07
澳研究发现肺炎衣原体可能诱发阿尔茨海默病.新华社.2024-01-04