横纹肌肉瘤

横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS），又称肌肉瘤、胚胎肉瘤、恶性横纹肌瘤，是起源于向横纹肌分化的原始中胚层间叶组织的一种高度恶性的软组织肉瘤，主要好发于儿童，是儿童最常见的软组织肉瘤。

横纹肌肉瘤最早由Weber于1854年描述，但首次文献记载由Arthur Purdy Stout于1946年发表。2013版横纹肌肉瘤分类，包括胚胎型RMS、腺泡型RMS、多形性RMS、硬化性/梭形RMS；2020版横纹肌肉瘤分类，新增了三个亚型，分别为MYOD1突变的RMS、TFCP2融合的RMS、VGLL2/NCOA2融合的RMS。该病是由原始间质细胞来源的横纹肌母细胞在分化成熟为骨骼肌细胞的过程中，发生了染色体的易位、丢失、融合或抑癌基因的改变。横纹肌肉瘤占了成人软组织肉瘤的2%~5%，但在儿童软组织肉瘤中却占了约60%，而且横纹肌肉瘤中约35%起源于头颈部区域。儿童中的大部分病例发生于1~15岁。该病年发病率约为4.6/100万。

横纹肌肉瘤可以发生在身体各处，常见部位有头颈部、泌尿生殖道、四肢等，临床表现可体现为突眼、血尿、肢体软组织肉瘤等。病理检查是该病确诊的唯一方法，辅助检查包括CT（计算机断层扫描）、MRI（磁共振检查）。治疗方法有手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗，根据肿瘤的大小、位置、组织学分型、局部侵犯及远处转移等危险度分层决定治疗方案。无复发患者的5年生存率可达70%~80%，但广泛转移患者的5年生存率仅30%。

分型

2013版横纹肌肉瘤分类，包括：

①胚胎型RMS：包括葡萄簇状、间变性，占60%，头颈部、生殖泌尿系多见。

②腺泡型RMS：包括实性、间变性，20%，四肢多见。

③多形性RMS：中老年为主。

④硬化性/梭形RMS：发病部位分散。

2020版横纹肌肉瘤分类，新增了三个亚型：

①MYOD1突变的RMS：头颈部多见，约1/3。

②TFCP2融合的RMS：颅面骨多见。

③VGLL2/NCOA2融合的RMS。

病因

横纹肌肉瘤是由原始间质细胞来源的横纹肌母细胞在分化成熟为骨骼肌细胞的过程中，发生了染色体的易位、丢失、融合或抑癌基因的改变。多种染色体和分子生物学异常与横纹肌肉瘤的分型和预后相关，其中涉及FOXO1A基因染色体易位，已被公认为是影响横纹肌肉瘤预后的不良分子生物学预后因素之一，在横纹肌肉瘤诊断及分型、指导个体化治疗和预后评估方面具有重要价值。

发病机制

60%~70%的腺泡型横纹肌肉瘤患儿存在t（2;13）（q35;q14）染色体易位形成的PAX3-FOXO1A融合基因，可致该病预后不良，该类患儿的5年生存率低于10%；而约10%的腺泡型横纹肌肉瘤患儿存在t（1;13）（p36;q14）染色体易位形成的PAX7-FOXO1A融合基因，该类患儿的5年生存率约为75%；约20%的腺泡型横纹肌肉瘤患儿的上述2种特定染色体易位均不存在，预后良好，与胚胎型RMS患儿相当。

胚胎型横纹肌肉瘤常见11p15区域杂合丢失（LOH），使抑癌基因失活从而导致细胞增殖增加、凋亡减少，虽然胚胎型横纹肌肉瘤的分子遗传学异常发生率较高，但其预后却较腺泡型横纹肌肉瘤好。另外，研究发现，RAS通路的突变、Notch信号通路的激活、“刺猬亚科”（Hedgehog，Hh）信号通路中基因水平的增加，Yes相关蛋白1（yes-associatedprotein 1，YAP1）信号通路的活化和P53通路的改变等，都可诱导细胞无限增殖，进而导致横纹肌肉瘤的发生。

流行病学

横纹肌肉瘤占了成人软组织肉瘤的2%~5%，但在儿童软组织肉瘤中却占了约60%，而且横纹肌肉瘤中约35%起源于头颈部区域。儿童中的大部分病例发生于1~15岁。约10%的患者于15~25岁发病。该病年发病率约为4.6/100万，占儿童期所有恶性肿瘤的3.5%~4.5%。

横纹肌肉瘤可发生在除骨之外的任何组织，常见部位有头颈、躯干和四肢、腹膜后、盆腔、泌尿生殖系统，甚至胆道或心脏等一些无骨骼肌组织的部位。病变发生在膀胱、前列腺、阴道和中耳的，多见于小年龄者（平均年龄4岁）；病变在睾旁、四肢区域者，年龄偏大（平均年龄14岁）。横纹肌肉瘤恶性程度很高，可以转移到肺、淋巴结、骨和骨髓。

临床表现

横纹肌肉瘤可以发生在身体各处。

头颈部横纹肌肉瘤

头颈部是横纹肌肉瘤最常见的发病部位，头颈部横纹肌肉瘤原发部位中50%的位于脑膜旁，25%的位于眼眶部，其余25%的位于非脑膜旁非眼眶部（包括发际皮下软组织、面部、口黏膜、口咽、喉部和颈部）。头颈部横纹肌肉瘤好发年龄为7~8岁，常因原发部位肿瘤压迫及侵犯周围器官、组织而具备不同的临床表现；眼眶部位横纹肌肉瘤可引起突眼、视神经压迫症状；非眼眶部脑膜旁原发部位主要为鼻咽部和鼻旁窦部、中耳乳突、颞下翼窝，易发生鼻塞、鼻旁窦阻塞症状和脑神经受累，颅内浸润后可出现头痛、呕吐及高血压等。

泌尿生殖道横纹肌肉瘤

泌尿生殖道横纹肌肉瘤常累及膀胱、前列腺及阴道，血尿及梗阻性肾病是常见的临床表现，在腔道器官发生的肿物，常如葡萄样脱垂于腔内甚至体外，可引起梗阻、出血、烂肉样组织脱落。

四肢及躯干横纹肌肉瘤

原发于四肢和躯干的横纹肌肉瘤表现为肢体软组织肉瘤的特征，常见局部肿胀、生长迅速的包块，可伴有疼痛、皮肤发红、静脉扩张等症状；躯干横纹肌肉瘤具有复发和远处转移的倾向，与头颈部或膀胱的横纹肌肉瘤相比，其肿瘤体积相对较大；原发的损害位置也可累及临近的胸腰段脊柱，但局部淋巴结蔓延并不常见；原发于胸腔及腹膜后骨盆区域的横纹肌肉瘤由于位置较深很难早期诊断及进行一期手术，诊断时多伴有远处转移，因此，预后相对较差。

其他部位的横纹肌肉瘤

小部分横纹肌肉瘤可以来自胸壁、腹壁、胆道及心脏等。

检查诊断

诊断标准

横纹肌肉瘤缺乏特异性临床表现及肿瘤标记物，诊断较困难，病理检查是横纹肌肉瘤确诊的唯一方法。根据局部或转移肿物的临床、影像学表现及组织活检的病理结果可以初步确定横纹肌肉瘤的诊断。

横纹肌肉瘤的病理大体标本可见肿块切面呈灰白或灰红色，无包膜或有假包膜，质软柔滑、细颗粒状（胚胎型）或坚韧（腺泡型），可有出血、坏死和表面糜烂。胚胎型横纹肌肉瘤镜下主要由不同比例的原始小圆形细胞和不同分化程度的横纹肌母细胞组成。腺泡型横纹肌肉瘤镜下常见幼稚的横纹肌母细胞，呈圆形、卵圆形，胞质少呈嗜酸性，边界不清，胞质内含糖原呈透亮空泡，有的瘤细胞较大，胞质丰富，PAS阳性，瘤细胞排列成腺泡状、管状或裂隙状结构，或被不规则纤维分隔成实性巢或腺泡结构，部分可见多核腱鞘巨细胞瘤对诊断有帮助。梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤镜下见肿瘤细胞呈浸润性生长，梭形肿瘤细胞排列成束状或席纹状，胞质嗜酸性，偶见横纹，细胞异型性明显，核分裂象易见；肿瘤细胞排列成巢状、微腺泡状或假血管瘤腔样，间质广泛透明变性的称为硬化性横纹肌肉瘤变异型。

大多数胚胎型横纹肌肉瘤伴11p15区域的等位性丢失，导致llp15上胰岛素样生长因子2（IGF2）过度表达；腺泡型横纹肌肉瘤可检测PAX3-FOXO1A、PAX7-FOXO1A等融合基因.病理标本的免疫组化染色在胚胎型横纹肌肉瘤可呈不同程度表达desmin、myosin和myoglobin，而MyoDl、myogenin较为敏感和特异。腺泡型横纹肌肉瘤的desmin、myosin和myoglobin的阳性率较低，MyoD1、myogenin阳性具有诊断价值。梭形细胞横纹肌肉瘤细胞desmin、MyoDl和myogenin阳性，部分病例SMA和MSA阳性；而硬化性横纹肌肉瘤desmin、myogenin和myoglobin表达弱，MyoD1常强阳性。

横纹肌肉瘤研究协作组（Intergroup Rhabdomyosarcoma Stuty Group，IRSG）的TNM分期如下：

辅助检查

横纹肌肉瘤的影像学辅助检查发挥着不可或缺的作用，主要包括对原发病灶及转移瘤累积范围、疾病诊断、分期诊断及脏器功能受累评估的各项检查。

CT表现

1.平扫一般表现为肿块呈均匀软组织密度，较大的肿瘤有液化坏死区，钙化少见，邻近骨骼破坏可见。

2.增强呈轻中度不均匀强化，强化程度略高于邻近正常的肌肉组织，个别情况可见到假包膜。

MRI表现

1.T1VI呈等或稍低信号，T2VI呈不均匀高信号，可见坏死，部分肿瘤内可见出血，根据时间长短，出血灶可表现为不同信号。

2.增强后病灶边界明显，瘤内明显不均匀强化。

鉴别诊断

需要与横纹肌肉瘤进行鉴别诊断的疾病较多，且容易鉴别错误，但是免疫组化检测可提高诊断的准确性。鉴别诊断包括其他表现出“杆状特点”和小圆细胞的肿瘤。一般囊括了肉瘤、癌和恶性黑素瘤。肾外的横纹肌样瘤是婴幼儿常见的头颈部恶性肿瘤，此时骨骼肌特异蛋白标记物和肌间线蛋白均为阴性，但是却常常表达神经标记物和角蛋白。胎儿的横纹肌瘤和成人横纹肌瘤有时可表现为横纹肌肉瘤的特点，前者通常不表现非典型的细胞形态改变、有丝分裂征象或者是坏死。但横纹却轻易可见。

鼻腔息肉

鼻腔息肉一般含有多形性的组织细胞和成纤维细胞而表现为特殊的多囊性，因为葡萄串珠样的横纹肌肉瘤在显微镜下可与良性息肉轻易区分，所以非典型的息肉虽然是良性的，有时可被误认为是肉瘤。另外，息肉缺少cambian层，通常有大量炎性细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和中性粒细胞，且他们的组织细胞标记物均为阳性，例如CD68和CD163。

小圆细胞肿瘤

许多小圆细胞肿瘤，特别是淋巴瘤、嗅母细胞瘤、鼻咽癌、恶性黑素瘤和尤文肉瘤也都可发生于头颈部；但是它们通常可被其特殊的细胞学表型和生长模式所辨别，这些肿瘤经常可因为在某些特定的形式表现接近而被误判。免疫组化和细胞遗传学可以帮助这些疾病来分类，且在确定不同的治疗方法时是很有必要的，比如对于嗅神经母细胞瘤、淋巴瘤和横纹肌肉瘤、淋巴鳞状细胞癌和恶性黑色素瘤的治疗等。过去，一个低分化的恶性黑色素瘤，在没有黑色素表现时，容易和老年患者的横纹肌肉瘤混淆。现在免疫组化则可通过多种仅表达于恶性黑素瘤的黑色素细胞的标记物来轻易区分这两种肿瘤。

其他软组织肿瘤

其他软组织肿瘤，如平滑肌肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤则易与成人纺锤形细胞型横纹肌肉瘤所混淆，但其实这都是极少见的肿瘤。这些免疫组化的细节详见相应的章节。

治疗

横纹肌肉瘤的治疗原则与其他的儿童恶性实体瘤的治疗原则基本一致，根据肿瘤的大小、位置、组织学分型、局部侵犯及远处转移等危险度分层决定治疗方案。采用手术、化疗和放疗相结合的综合治疗方法以彻底去除原发灶、消灭转移灶，儿童横纹肌肉瘤的生存率从25%提高至80%左右。

手术治疗

手术的目的是尽可能切除肿瘤，同时应充分考虑术后的生存质量。一期根治性手术切除是治疗横纹肌肉瘤最快、最确实的方法，如果手术不影响器官功能和外观就应尽快进行手术治疗。头颈部横纹肌肉瘤原发部位的解剖结构复杂，浅表的肿瘤可通过手术切除，而位置较深的横纹肌肉瘤（口腔、喉部、咽部或腮腺）手术较难切除或毁伤较大时，可以先采用化疗和放疗，当肿瘤经过化疗控制后，再尝试二期手术切除。

放射治疗

横纹肌肉瘤对放疗较敏感，尤其是胚胎型横纹肌肉瘤；放疗一般在化疗4~5个周期（约12周）后进行。常用的放疗方法包括外放疗及局部放疗。外放疗包括原发灶、浸润淋巴结放疗及术后放疗；局部放疗主要采用放射性粒子植入术治疗及病灶追踪放疗。外放疗的剂量及方法主要有：①原发灶及受侵犯淋巴结，≥66Gy（2.0Gy/d）外照射和（或）近距离放疗；颈部未受侵犯淋巴结区域，≥50Gy（2.0Gy/d）。②术后放疗，原发灶≥60Gy（2.0Gy/d）；颈部受侵犯淋巴结区域，≥60Gy（2.0Gy/d）；颈部未受侵犯淋巴结区域，≥50Gy（2.0Gy/d）。

与外放疗相比，粒子植入副作用相对较少，对体内病灶进行近距离放疗，可以提高放疗的准确性和持续性，且低剂量持续放疗能增加肿瘤组织对放疗的敏感性。常采用¹²⁵I标记放射性粒子植入位于眶周、鼻咽部的横纹肌肉瘤病灶行局部放疗。

化学治疗

所有确诊的横纹肌肉瘤均应行化疗，主要包括术前化疗（新辅助化疗）、术后化疗（辅助化疗）、局部动脉灌注化疗等。常用的化疗药物包括长春新碱（VCR）、环磷酰胺（CTX）、放线菌素D（Act-D）、异环磷酰胺（IFO）、依托泊苷（依托泊苷，VP-16）和拓扑替康等。美国COG化疗方案以VAC方案（长春新碱、环磷酰胺和放线菌素D）为主。来自国际横纹肌肉瘤研究组（Intergroup RMS Study Group，IRSG）的研究显示，VIE、VAI和VAC方案间疗效无差异，VAC方案仍被IRSG推荐为治疗儿童横纹肌肉瘤的首选方案。国际儿科肿瘤学会年会（International Society of Pediatric 肿瘤学，SIOP）用异环磷酰胺取代环磷酰胺以减少生殖系统不良反应。中国儿童实体瘤诊疗协作组主要应用的治疗方案包括VCP、IEV、AVCP、DEV、VEP等。对已经发生远处转移的患儿，在VAC方案基础上加用IE方案对改善预后有帮助；但部分研究显示，大剂量化疗和自体骨髓移植解救并不能让这些患儿最终获益。

靶向治疗

约50%复发的横纹肌肉瘤患儿于复发后1年内死亡，90%的于复发后5年内死亡；这些患者迫切需要新的治疗方法。在横纹肌肉瘤生长过程中，自分泌IGF2通路发挥了重要作用，靶向阻断该通路的小分子酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）已被合成并显示具有潜在的生物学治疗价值。此外，与横纹肌肉瘤发生及远处转移相关的活化通路[如针对成纤维细胞生长因子受体4（fibroblast growth factor receptor4，FGFR4）、肝细胞生长因子受体（c-met）、PAX-FOXO1、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、pi3k/mTOR及Hedgehog等]的靶向抑制剂均在研制或临床试验中，它们已显示出无论单药还是与化疗联合应用，对横纹肌肉瘤的生长均有抑制作用。

预防

横纹肌肉瘤的发病率较低，尚无有效的预防措施，可以通过避免有害物质（促癌因素）的侵袭、加强锻炼来加强机体免疫系统，减少横纹肌肉瘤的发病率。虽然没有明确的预防方法，但也建议家长如果发现儿童存在软组织包块，尽早到专科医院进行治疗。

预后

影响横纹肌肉瘤的预后因素包括：患儿年龄，肿瘤发生的部位、大小、病理类型，是否发生区域或远处转移，以及初始手术后肿瘤残留等。无法手术切除原发灶、复发及广泛转移的患儿预后不良。无复发患者的5年生存率可达70%~80%，但广泛转移患者的5年生存率仅30%。

历史

横纹肌肉瘤最早由Weber于1854年描述，但首次文献记载由Arthur Purdy Stout于1946年发表。

参考资料

Rhabdomyosarcoma - 1..hematology.2025-04-07

Oral rhabdomyosarcoma: A review.pmc.2025-04-07

Oral rhabdomyosarcoma in an adult male: A rare case report.ResearchGate.2025-04-07

【晨读结果公布】2022.06.23 颌面部病变——横纹肌肉瘤.东南大学附属中大医院.2025-04-07

横纹肌肉瘤！一半见于10岁以下儿童.重庆大学附属肿瘤医院.2025-04-07