葡萄膜炎
葡萄膜炎（uveitis）是一类常见而又重要的致盲性眼病，过去是指葡萄膜本身的炎症，现在国际上通常将发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管以及玻璃体的炎症通称为葡萄膜炎，还有人将视乳头的炎症也归类于葡萄膜炎。根据解剖位置葡萄膜炎可分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。其中前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常见的类型，占中国葡萄膜炎总数的50%左右。葡萄膜炎多发于青壮年，为致盲的主要原因之一，其致盲率为1.1%~9.2%。
葡萄膜炎病因包括感染、自身免疫、创伤及理化损伤、免疫遗传机制等因素。前葡萄膜炎急性炎症者可出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊等症状；中间葡萄膜炎发病隐匿，多不能确定确切发病时间，轻者可无任何症状或仅出现飞蚊症，重者可有视物模糊、暂时性近视等；后葡萄膜炎可有眼前黑影或暗点、闪光、视物变形、视物模糊或视力下降等。葡萄膜炎可进行FFA（眼底视网膜的荧光素血管造影）、ICGA（眼底血管造影）等影像学检查，实验室检查及免疫抗原抗体检测，根据典型的症状和眼部体征即可作出初步诊断。
葡萄膜炎易合并全身性自体免疫性疾病，常反复发作，治疗棘手，可引起一些严重并发症。治疗的基本原则是散大瞳孔、拮抗炎药症、消除病因。 一旦临床诊断确定应立即应用散瞳药物，使瞳孔散大，这是治疗的关键措施。葡萄膜炎的预后与炎症的严重程度以及并发症有密切的关系，炎症越严重，越难控制，越易引起并发症，视力预后越差。但早期及时正确的治疗有利于炎症的控制和减少并发症的发生，改善患者的预后。
分类
葡萄膜炎常用的分类方法有以下三种。在临床诊断中，此三种分类方法往往联合使用。
病因分类
按病因可将其分为感染性和非感染性两大类，前者包括细菌、真菌、螺旋体、病毒、寄生虫等所引起的感染，后者包括特发性、创伤性、自体免疫性疾病、风湿性疾病伴发的葡萄膜炎、伪装综合征等类型。
临床和病理分类
根据炎症的临床和组织学改变，可将其分为肉芽肿性和非肉芽肿性葡萄膜炎。以往认为肉芽肿性炎症主要与病原体感染有关，而非肉芽肿性炎症与过敏有关。实际上感染和非感染因素均可引起两种类型的炎症，并且一些类型的葡萄膜炎在疾病的不同阶段以及不同个体，既可表现为肉芽肿性炎症，又可表现为非肉芽肿性炎症。
解剖位置分类
此种分类方法是由国际葡萄膜炎研究组（1979）制定的，按解剖位置可将葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。病程小于3个月为急性炎症，大于3个月为慢性炎症。
前葡萄膜炎
前葡萄膜炎（anterior uveitis）包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎3种类型。
从病因和病程上大致可将前葡萄膜炎分为3类：①急性前葡萄膜炎，此类患者多呈HLA-B27阳性，可合并有强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎和炎症性肠道疾病；②慢性前葡萄膜炎，如Fuchs综合征（异色性虹膜睫状体炎）、儿童白色葡萄膜炎；③既可出现急性炎症又可出现慢性炎症，如幼年型特发性关节炎、结核病、梅毒等均可引起此类炎症。
中间葡萄膜炎
中间葡萄膜炎（intermediate uveitis）是一组累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。在以往文献中，此病有多种名称，如后部睫状体炎、慢性后部睫状体炎、睫状体扁平部炎或周边葡萄膜炎等。国际葡萄膜炎研究组将此类疾病统一命名为中间葡萄膜炎。常累及双眼，可同时或先后发病。通常表现为一种慢性炎症过程。
后葡萄膜炎
后葡萄膜炎（posterior uveitis）是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括脉络膜炎、视网膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等类型。
全葡萄膜炎
全葡萄膜炎（generalized uveitis或panuveitis）是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。当感染因素引起的炎症主要发生于玻璃体或房水时，称为眼内炎。 中国常见的全葡萄膜炎主要为Vogt-小柳原田病、Behcet病性全葡萄膜炎。
常见的特殊葡萄膜炎
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）是一种病因尚不完全清楚的、主要累及中轴骨骼的特发性炎症疾病，约20%～25%的患者并发急性前葡萄膜炎。
Vogt-小柳原田病
Vogt-小柳原田病（VKH病）是以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，常伴有脑膜刺激征、听力障碍、色素脱失、毛发变白或脱落。此病也被称为“特发性葡萄膜大脑炎”，是中国常见的葡萄膜炎类型之一。
Behcet病
Behcet病（Behcet disease，贝赛特氏症）是一种以复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病。此病被认为是一种自身炎症性疾病。
交感性眼炎
交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）是指发生于一眼穿孔伤或内眼手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼被称为诱发眼，另一眼则被称为交感眼。
Fuchs综合征
Fuchs综合征（Fuchs 综合征）是一种以虹膜脱色素为特征的慢性非肉芽肿性葡萄膜炎，90%为单眼受累。此病也被称为Fuchs虹膜异色性虹膜睫状体炎或Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎等。
急性视网膜坏死综合征
急性视网膜坏死综合征（ARN）的确切病因尚不完全清楚，可能由疱疹病毒科感染引起，表现为视网膜坏死、以视网膜动脉炎为主的血管炎、玻璃体混浊和后期的视网膜脱离。可发生于任何年龄，以15～75岁多见，性别差异不大，多单眼受累。
伪装综合征
伪装综合征（masquerade 综合征）是一类能够引起葡萄膜炎表现而又非炎症性疾病的疾病。在临床上多由视网膜母细胞瘤、眼内-中枢神经系统淋巴瘤、葡萄膜黑色素瘤、恶性肿瘤眼内转移、孔源性视网膜脱离等所致，可表现为前房积脓、虹膜结节、玻璃体混浊、视网膜或视网膜下病灶等。
感染性葡萄膜炎
感染性葡萄膜炎是由病原体引起的葡萄膜炎或视网膜炎，而感染性化脓性葡萄膜炎是指病原体引起以玻璃体炎症和前房炎症为主要改变的疾病。
病因和发病机制
感染因素
细菌、真菌、病毒、寄生虫、立克次体等可通过直接侵犯葡萄膜、视网膜、视网膜血管或眼内容物引起炎症，也可通过诱发抗原抗体及补体复合物反应而引起葡萄膜炎，还可通过病原体与人体或眼组织的交叉反应（分子模拟）而引起免疫反应和炎症。感染可分为内源性和外源性（外伤或手术）感染两大类。
自身免疫因素
正常眼组织中的抗原，如视网膜S抗原、光感受器间维生素a类结合蛋白、黑素相关抗原等，在机体免疫功能紊乱时，被免疫系统所识别，并引起免疫反应，通过Th17细胞（白介素-23/白介素-17）和（或）Th1细胞及其产生的细胞因子而引起葡萄膜炎，调节性T细胞功能紊乱或数量降低，不能有效地抑制免疫反应，也是重要机制之一。
创伤及理化损伤
创伤和理化损伤主要通过激活花生四烯酸代谢产物而引起葡萄膜炎，花生四烯酸在环氧酶作用下形成前列腺素和血栓烷A2，在脂氧酶作用下形成白三烯等炎症介质，这些介质可引起葡萄膜炎，炎症又可导致抗原暴露，从而引起自身免疫反应性炎症。
免疫遗传机制
已发现多种类型的葡萄膜炎与特定的HLA抗原（人类白细胞抗原）相关，如强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎与HLA-B27抗原密切相关，最近还发现Vogt-小柳原田综合征与HLA-B5、HLA-B51、HLADR4、HLA-DRw53、CTLA4、OPN、IL-17、STAT3、PDCD等基因相关，Behcet病与IL-10、IL-23R/IL-12RB2、STAT4、STAT3、CCR1/CCR3、PDGFRL等基因相关。
流行病学
葡萄膜炎是一类常见而又重要的致盲性眼病，多发于青壮年。其为致盲的主要原因之一，其致盲率为1.1%~9.2%。其中，前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常见的类型，占中国葡萄膜炎总数的50%左右。
临床表现
前葡萄膜炎
急性炎症者可出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊，前房出现大量纤维蛋白渗出或反应性黄斑水肿或视盘水肿时，可出现视力下降或明显下降，慢性炎症者症状可不明显，但易发生并发性白内障或继发性青光眼，可导致视力严重下降。
(1)睫状充血或混合性充血：睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见体征。但角膜炎、急性闭角型青光眼也可引起此种充血，应注意鉴别。
(2)角膜后沉着物（KP）：炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为KP。其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在。根据KP的形状，可将其分为3种类型，即尘状、中等大小和羊脂状。
(3)前房闪辉：是由 血-房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的，裂隙灯检查时表现为前房内白色光束。活动性前葡萄膜炎常引起前房闪辉，前葡萄膜炎消退后，血-房水屏障功能破坏可能尚需要一段时间始能恢复，所以仍可有前房闪辉。
(4)前房细胞：在病理情况下，房水中可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞或色素细胞。葡萄膜炎时主要为炎症细胞，裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面则向下运动。炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。当房水中大 量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到液平面，称为前房积脓。在炎症严重时尚 可出现大量纤维性渗出，使房水处于相对凝固状态。
(5)虹膜改变：虹膜可出现多种改变，虹膜与 晶状体前表面的纤维性渗出和增殖可使二者黏附在一起，称为虹膜后粘连。如果出现广泛虹膜后粘连，房水不能由后房流向前房，导致后房压力 升高，虹膜被向前推移而呈膨隆状，称为虹膜膨隆；虹膜与角膜后表面的黏附则称为虹膜前粘连，此种粘连发生于房角处，则称为房角粘连；炎症损伤可导致虹膜脱色素、萎缩、异色等改变。
(6)瞳孔改变：炎症时因睫状肌肌肉痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，可引起瞳孔缩小；虹膜部分后粘连不能拉开，散瞳后常出现多种形状的瞳孔外观，如梅花状、梨状或不规则状，如虹膜发生360°的粘连，则称为瞳孔闭锁；如纤维膜覆盖整个瞳孔区，则被称为瞳孔膜闭。
(7)晶状体改变：前葡萄膜炎时，色素可沉积于晶状体前表面，在新鲜的虹膜后粘连被拉开时，晶状体前表面可遗留下环形色素。
(8)玻璃体及眼后段改变：在虹膜睫状体炎和前部睫状体炎时，前玻璃体内可出现炎症细胞，单纯虹膜炎患者的前玻璃体内一般无炎症细胞。前葡萄膜炎一般无玻璃体混浊，但偶尔可出现反应性黄斑囊样水肿或视盘水肿。
中间葡萄膜炎
发病隐匿，多不能确定确切发病时间，轻者可无任何症状或仅出现飞蚊症，重者可有视物模糊、暂时性近视；黄斑受累或出现白内障时，可有明显视力下降，少数患者可出现眼红、眼痛等表现。
玻璃体雪球状混浊、睫状体扁平部雪堤样改变、周边视网膜静脉周围炎以及炎症病灶是最常见的改变，同时也可出现眼前段受累和后极部视网膜改变。
后葡萄膜炎
主要取决于炎症的类型、受累部位及严重程度。可有眼前黑影或暗点、闪光、视物变形、视物模糊或视力下降，合并全身性疾病者则有相应的全身症状。
视炎症受累部位、水平及严重程度而定。常见的有：①玻璃体内炎症细胞和混浊；②局灶性脉络膜视网膜浸润病灶，大小可不一致，晚期形成瘢痕病灶；③弥漫性脉络膜炎；④视网膜静脉周围炎，出现血管鞘、血管闭塞和出血等；⑤视网膜水肿或黄斑水肿。此外，还可出现渗出性视网膜脱离、 增生性玻璃体视网膜病变、视网膜新生血管、匐行性脉络膜炎或玻璃体积血等改变。 一般不出现眼前段改变，偶尔可出现前房闪辉、房水中少量炎症细胞。
检查诊断
检查
对后葡萄膜炎，有视盘及视网膜水肿、玻璃体混浊者，为区别炎症性、变性类、肿瘤及血管性疾病，还应借助FFA（眼底视网膜的荧光素血管造影）、ICGA（眼底血管造影）、OCT（光学相干断层扫描技术）及 AB超、CT、MRI（磁共振成像）等影像学检查技术协助诊断。
针对病因进行实验室检查，包括血液等常规及生化检查，有利于发现全身性病症，如结核病选做血沉及结核菌素试验，风湿病选做抗“O”及类风湿因子（RF）试验等进一步诊断。对化脓性葡萄膜炎，必要时可抽取房水或玻璃体液做细菌涂片、病毒分离及细菌培养等检查。
以往临床研究多采用非特异性免疫方法检测葡萄膜炎患者的体液和细胞免疫功能。体液免疫功能主要检查葡萄膜炎患者的血清或房水中的免疫球蛋白的性质和水平；细胞免疫功能多采用E玫瑰花结试验、淋巴细胞转化试验以及免疫细胞移动抑制试验等。 细胞免疫反应检测常用特异性抗原皮肤试验，如上述的结核菌素试验、刚地弓形虫素试验等。 临床上，多数病原体是由检测抗原抗体的体液免疫反应来确定的，如单纯疱疹病毒抗体、弓形虫 抗体、巨细胞病毒抗体等的检测。
另外，HLA的检测可以了解各种葡萄膜炎的遗传基因及免疫基因，进一步作出病因诊断。
诊断
根据典型的症状和眼部体征即可作出初步诊断。对急性虹膜睫状体炎，除起病急、疼痛和视力下降外，尚有瞳孔缩小、睫状充血、KP、房水闪辉和虹膜后粘连5个体征即可诊断。若只有虹膜后粘连、瞳孔不圆或不规则形、晶状体前囊可见色素及机化物，则提示以往患过虹膜睫状体炎（陈旧性虹膜睫状体炎）。对中间葡萄膜炎据前玻璃体出现典型的雪球样混浊，睫状体扁平部出现雪堤状的渗出物以及周边部视网膜静脉周围炎的改变即可作出诊断。
鉴别诊断
后部较大的病灶多为肉芽肿性病变，如结核、梅毒等，应与眼内肿瘤相鉴别。弥漫性炎症合并视网膜脱离者应与色素上皮病变、脉络膜渗漏等相鉴别。葡萄膜炎晚期常伴有视网膜玻璃体增殖及眼底色素改变，此时应与其他疾病所引起的增殖性视网膜玻璃体病变，如糖尿病性视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞及视网膜色素变性等相鉴别。
急性前葡萄膜炎应与如下疾病相鉴别：
呈急性发病，有异物感、烧灼感，分泌物多，检查见眼睑肿胀，结膜充血，这些表现与急性前葡萄膜炎的畏光、流泪、视物模糊、睫状充血以及前房炎症反应有明显不同。
呈急性发病，视力突然下降，头痛、恶心、呕吐、角膜上皮水肿、角膜雾状 混浊、前房浅、前房闪辉等，但无前房炎症细胞，瞳孔呈椭圆形散大，眼压增高，与急性前葡萄膜炎的角膜透明、大量KP、前房深度正常、房水大量炎症细胞、瞳孔缩小、眼压正常或偏低等易于鉴别。
一些类型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎、 Vogt-小柳原田病的某一阶段等均可表现为前葡萄膜炎，但这两类葡萄膜炎往往伴有眼外表现，因此在诊断时应注意鉴别。
治疗
治疗原则
葡萄膜炎治疗的基本原则是散大瞳孔、拮抗炎症、消除病因。
1. 睫状肌麻痹剂：一旦临床诊断确定应立即应用散瞳药物，使瞳孔散大，这是治疗的关键措施，其目的在于解除睫状肌及瞳孔括约肌的肌肉痉挛，以减轻充血、水肿及疼痛，缓解临床症状，同时防止或拉开已形成的虹膜后粘连。最常用的睫状肌麻痹剂为后马托品眼膏(1%、2%、4%)。
2. 糖皮质激素：炎症仅局限于前葡萄膜时，局部用糖皮质激素滴眼剂即可，但需要注意角膜情况，若有上皮损伤容易引发感染。病情严重者，可口服或静脉滴注糖皮质激素。常用的制剂有醋酸氢化可的松（0.2%、2.5%）、醋酸地塞米松（0.1%）、醋酸泼尼松龙（0.12%、0.125%、0.5%、1%）和地塞米松磷酸盐（0.1%）悬液或溶液。
3. 抗生素：由感染因素引起的应选用敏感的抗生素或抗病毒药物全身或局部应用。
4. 非甾体消炎药：前列腺素为葡萄膜炎的重要的炎症介质，其拮抗剂以及其他相关炎症介质抑制剂均可应用，起消炎作用，因此可给予双氯芬酸钠、吲哚美辛等滴眼液治疗， 一般不需要口服治疗。
5. 免疫抑制剂 ：免疫反应是葡萄膜炎重要的发病机制之一，免疫抑制剂能够抑制炎症反应，葡萄膜炎反复发作者特别是伴有全身病变者或者炎症难以控制时可考虑给予糖皮质激素联合其他免疫抑制剂治疗，常用的免疫抑制剂有苯丁酸氮芥、环孢素、环磷酰胺等，在使用此类药物过程中应注意全身的毒副作用。
6. 其他疗法：热敷、发热疗法、超短波理疗等。对中间葡萄膜炎，有雪堤状渗出伴有血管病变者可考虑激光光凝或冷凝治疗。
并发症及其处理
1. 并发性白内障：为前葡萄膜炎及中间葡萄膜炎常见的并发症，多从晶状体后囊开始，或从后极及后囊下开始，逐渐向周围扩大，由于炎症性房水的毒素作用，使晶状体正常的生理代谢紊乱，导致白内障发生。
并发性白内障，若光感、光定位良好，眼压基本正常者，可在炎症控制的情况下行白内障摘除和人工晶状体植入术。
2. 继发性青光眼：可由瞳孔闭锁、前后房交通受阻、房水在后房积聚，而发生眼压增高。也可以是由于虹膜周边粘连、渗出物和组织碎屑及色素沉积在小梁网上，阻塞了房水排出，而发生眼压增高。
继发性青光眼可用降眼压药物治疗使眼压下降。虹膜膨隆可行虹膜穿刺或激光虹膜切除术，以疏通前后房。因虹膜周边粘连而引起的高眼压，可行周边虹膜切除或滤过性手术。
3. 低眼压和眼球萎缩：炎症长期得不到控制，使睫状体分泌房水功能下降，甚至丧失，引起眼压下降，严重者可致眼球萎缩。对眼压较低者要加强抗感染治疗措施，尽快控制炎症，同时给予全身或局部支持疗法，改善微循环等药物治疗。
4. 黄斑水肿及黄斑退行性病变：可行抗炎、消肿及促吸收治疗。必要时作FFA或 ICGA检查，如有脉络膜新生血管形成，可行抗VEGF（血管内皮生长因子）治疗，也可行光凝或 PDT（光动力疗法） 治疗。
5. 增殖性视网膜玻璃体病变：易形成牵拉性视网膜脱离，应采用玻璃体视网膜手术治疗。
预后
葡萄膜炎的预后与炎症的严重程度以及并发症有密切的关系，炎症越严重，越难控制，越易引起并发症，视力预后越差。但早期及时正确的治疗有利于炎症的控制和减少并发症的发生，改善患者的预后。
预防
前葡萄膜炎
中间葡萄膜炎
后葡萄膜炎
历史
中医学对各种类型的葡萄膜炎早有认识，按其发病的病位及病变特点，分别归属于“瞳神紧小”、“瞳神干缺”、“云雾移睛”、“视网膜动脉硬化等范畴。医籍记载的“狐惑病”中描述了各种葡萄膜炎症状及相应的治疗措施，虽欠详细，但却对后世认识治疗该病提供了一定的理论依据。
1899年，Schirmer（席尔默）已描述囊外白内障摘除术漏出的晶状体蛋白具有毒性作用。1903年，Unlenhuth（翁伦休斯）认为晶状体蛋白可诱发葡萄膜炎。
1979年，国际葡萄膜炎研究组制定了葡萄膜炎的分类方法，此分类方法还得到了国际眼科学会的认可，后来国际葡萄膜炎命名工作小组对此分类方法进行了修改和完善。该方法按解剖位置将葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。
研究进展
《吲哚美辛联合泼尼松治疗葡萄膜炎患者的临床研究》研究发现：患者使用吲哚美辛联合泼尼松治疗后的血清TNF-α、IL-16及IL-32水平均较治疗前显著降低，且实验组的降低效果均显著优于对照组。这可能是在糖皮质激素抗炎作用的基础上，消炎痛通过使环氧合酶1及环氧合酶2的活性中心乙酰化，抑制前列腺素类物质生成，从而进一步发挥协同抗炎作用。由于前列腺素具有很强的刺激血管生长的作用，特别是前列腺素e1，当其受到抑制后可更有效地减少眼组织内异常血管增生及降低炎症反应。因此，吲哚美辛滴眼液联合泼尼松滴眼液可显著改善葡萄膜炎患者眼部症状及视力受损情况，有利于降低患者体内的炎症水平，进而提高患者的临床疗效，且不增加不良事件的发生率。
参考资料
uveitis.ICD-10.2024-06-09
uveiti.ICD-11.2024-06-09