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脓毒症

脓毒症

脓毒症（英文名：sepsis），是指由可疑或确诊的感染及感染所引起的全身反应共同构成的临床综合征，是机体对感染产生的有害性、系统性宿主反应，也是严重危及生命的一种疾病，具有高发病率、高死亡率、高治疗花费、高并发症发病率等特点。

脓毒症可以由任何部位的感染引起，其病原菌包括细菌、真菌、病毒及寄生昆虫等。脓毒症进一步发展，可进展为严重脓毒症以及脓毒症休克，其主要临床表现可归纳为感染相关临床表现、SIRS、脓毒症休克和MODS四个方面，主要表现为发热，可伴寒战；心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；神志改变，如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；肝脾可肿大，可出现皮疹等。脓毒症常发生在有严重疾病的患者中，如严重烧伤、多发伤、外科手术后等患者；也常见于有慢性疾病的患者，糖尿病、白血病、再生障碍型贫血和尿道结石等患者。脓毒症的治疗主要包括早期复苏、原发感染灶处理、抗感染、抗炎药、器官功能维护、内环境稳态维持及营养支持等其他对症支持治疗。

分类

脓毒症进一步发展，可进展为严重脓毒症以及脓毒症休克。严重脓毒症指脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注（收缩压<90 mmHg或平均动脉压<70mmHg，收缩压下降超过40mmHg或下降超过年龄校正后正常值的2个标准差以上），并且排除其他导致低血压的原因。脓毒症休克指在充分液体复苏的情况下仍持续存在组织低灌注（包括由感染导致的少尿）。

病因

病原体

脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、尿路感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等，其病原菌包括细菌、真菌、病毒及寄生昆虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养结果，仅45%的感染性休克患者可获得阳性血培养结果。引起脓毒症的常见病原体有以下几种。

革兰氏阳性球菌

常见的引起脓毒症的革兰氏阳性球菌有以下几种。

1.葡萄球菌：包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌为脓毒症最常见的致病菌之一，随着有创性操作技术的增加以及抗生素的滥用，该菌在医院获得性脓毒症的病原学中呈不断上升的趋势，而耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌等耐药金黄色葡萄球菌的感染率也不断上升。葡萄球菌的感染来源包括伤口、静脉留置导管或针头、腔道插管感染等。

2.链球菌：临床上常见的链球菌性脓毒症多由肺炎链球菌和乙型溶血性链球菌引起。肺炎链球菌的致病力主要与荚膜中所含的多糖类抗原有关，肺炎链球菌脓毒症多继发于该菌所致的肺炎，多发生于老人、婴幼儿和免疫缺陷病者。乙型溶血性链球菌B族可在产妇产道中存在，若新生儿分娩时获得感染则可发生严重脓毒症。

3.肠球菌：该菌毒力强，对常用抗生素具有耐药性，易引起难治性脓毒症及严重脓毒症。

4.其他：炭疽杆菌、单核细胞增生李斯特氏菌、梭状产气荚膜杆菌等也可引起脓毒症。

革兰氏阴性杆菌

常见的革兰氏阴性菌有以下几种。

1.大肠杆菌：为脓毒症中最常见的革兰氏阴性致病菌，是人类肠道定植菌，一般不致病，但在人体正常消化道屏障受损、抵抗力下降等情况下，可引起脓毒症。

2.绿脓杆菌：为院内感染的革兰氏阴性杆菌脓毒症常见的致病菌，铜绿假单胞菌脓毒症多见于全身抵抗力下降或有局部损伤的患者，如行化学治疗的肿瘤患者、任何原因引起的白细胞减少症和大面积烧伤的患者。

3.克雷伯氏菌属：最为重要的是肺炎克雷伯菌，常引起呼吸系统、尿路感染，进而引发脓毒症。

4.其他：一些寄居肠道内的通常不易致病的革兰氏阴性杆菌（包括产碱杆菌、沙雷氏菌属、摩拉菌属、黄色杆菌属、枸橼酸杆菌属、爱德华菌属、不动杆菌属等）在某些特殊情况下也可引起脓毒症。

厌氧菌

厌氧菌包括革兰氏阳性的厌氧棒状杆菌属、消化链球菌属，以及革兰氏阴性的拟杆菌属、梭杆菌属、韦荣菌属。随着厌氧菌培养技术的不断进步和广泛应用，厌氧菌感染所致脓毒症的发现率及报告率明显增多。

真菌

真菌以白色念珠菌、毛霉菌及曲霉属等最为常见。发生真菌脓毒血症的患者多有严重的基础疾病，如恶性肿瘤、血液病、糖尿病、肝衰竭、肾衰竭、重度烧伤等，或因长期大量应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或细胞毒性药物等，使正常菌群失调或抵抗力下降而引起双重感染。

其他

如寄生昆虫等，较少见。

发病机制

脓毒症发病机制非常复杂，涉及感染、炎症、免疫、凝血及组织损害等一系列问题，并与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关。炎症介质的介导是脓毒症发生机制中的重要环节。单核/巨噬细胞系统受内毒素脂多糖（LPS）的刺激，释放肿瘤坏死因子（TNF）和白介素（IL）-1、IL-8等炎症介质，促进了炎症反应，且TNF和IL-1两者有协同作用，IL-8对组织炎症的持久损害有重要影响。花生四烯酸单细胞油的代谢产物血栓素-2（血管收缩剂）、前列腺环素（血管扩张剂）及前列腺素E2均参与发热、心动过速、呼吸急促、心室灌注异常和DL-乳酸酸中毒的发生。这些炎症介质的产生也会导致内皮细胞的功能障碍，从而启动了局部反应，包括促进白细胞的黏附和迁移，凝血酶的生成和纤维蛋白的形成，局部血管活性的改变、通透性增加，导致细胞凋亡。再加之宿主的免疫放大反应，促进了异位炎性反应的循环、凝血系统激活以及细胞间的相互作用，最终导致微血管内血栓形成、低氧血症和器官功能障碍。在脓毒症中，炎症反应途径、凝血途径以及其他细胞反应相互交织和相互影响，共同发挥作用。由于细胞因子在脓毒症中有重要的诱导促凝作用，因此发生脓毒症时凝血功能紊乱很常见，其中30%~50%的患者会发生弥散性血管内凝血（DIC）。

流行病学

脓毒症的发病率与其定义及诊断标准有着密切的关系，尽管临床上针对重症的医护技术在不断改善，抗感染治疗和器官功能支持技术也取得了长足的进步，但脓毒症的发病率仍以每年1.5%~8.0%的速度增加。在美国统计的住院患者当中，2%的患者被诊断为严重脓毒症，在这当中，一半的患者需要进入ICU接受治疗，占所有ICU患者的10%。据欧美各国的统计，全球每天约1.4万人死于其并发症，美国每年大约有75万例脓毒症患者，其中22万~23万人死亡，病死率为30%~70%。中国尚无准确的流行病学数据。

临床表现

主要临床表现

脓毒症的主要临床表现可归纳为感染相关临床表现、SIRS、脓毒症休克和MODS四个方面。

感染相关临床表现

感染相关临床表现主要为原发感染部位表现出的症状和体征，因感染病原体及感染部位的不同而不同，常见的如呼吸道感染引起的咳嗽、咳痰、肺部湿啰音，消化道感染引起的恶心、呕吐、腹痛、腹泻，尿路感染引起的尿急、尿频、尿痛，皮肤感染引起的局部红、肿、热、痛，感染性心内膜炎引起的活动后心累气急、听诊心前区杂音等。

SIRS（全身性炎症反应）

病原体及毒素侵入血液时，患者常表现为寒战、高热，可为弛张热、间歇热、稽留热、不规则热或双峰热，严重时可有体温不升、全身不适、软弱无力、头痛、肌肉酸痛等。SIRS还可表现为皮疹、肝大、脾大、关节症状等，皮疹以皮肤淤点最为常见，也可为荨麻疹、脓疱疹等；肝、脾多为轻度肿大，如原发感染部位为肝脏或并发中毒性肝炎时，肝脏可明显肿大，并可伴厌油、食欲缺乏、黄疸等不适；关节表现多为红、肿、热、痛，功能受限。

脓毒症休克

1.休克早期：面色、皮肤苍白，肢端厥冷。呼吸急促，脉搏细速，心率增快。脉压明显减小，血压正常或收缩压稍低于90mmHg，若并发严重的液体或血液丢失，也可导致血压骤降、尿少、烦躁、焦虑、恶心、呕吐，此时因脑、心等重要脏器灌注尚可保证，故神志尚清。

2.休克中期：皮肤温度进一步降低，甚至出现皮肤黏膜发绀，可呈花斑状。血压进行性下降，收缩压降至80mmHg以下，脉压显著减小，出现明显的酸中毒，尿量更少或无尿。此期因心、脑血管不能继续从自身调节及血液重分布中获得优先灌注，故出现心、脑功能障碍，心率加快，心音低钝，脉搏细速，烦躁不安，嗜睡甚或神志淡漠、昏迷。

3.休克晚期：此期患者多出现顽固性低血压，皮肤、黏膜发绀明显，脉搏细弱、频速，中心静脉压（CVP）降低，静脉塌陷。大量补充血容量、使用血管活性药物有可能使血压暂时回升，但已不能恢复微循环灌注，常并发弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍综合征（MODS）直至多脏器衰竭（MOF）。此期患者病死率较高。

器官功能障碍

脓毒症进一步进展，可导致单器官或多器官功能障碍，甚至衰竭，常累及的器官包括肾脏、心脏等，常累及的系统为呼吸系统。

1.肾脏：尿量改变是肾功能障碍的最突出表现，严重者可合并血钾浓度增高、肌酸酐浓度升高等急性肾损伤（AKI）表现。

2.心脏：患者可出现血压进行性下降、心率增快或心率明显减慢、心律失常等心力衰竭的表现。

3.呼吸系统：脓毒症是ARDS的重要诱因，而呼吸系统感染也是脓毒症的主要病因。患者多出现呼吸急促，甚至呼吸困难，听诊双肺底可闻及散在湿啰音。

主要并发症

心肺并发症

通气血流比失调可导致病程早期动脉血PO2下降。肺泡上皮损伤和毛细血管通透性增加可导致肺水含量增加，继而致肺顺应性下降并干扰氧合。在没有肺炎和心力衰竭时，进展性弥漫肺浸润和低氧血症（PaO2/FiO2，<300）可提示急性肺损伤的发生；更严重低氧血症（PaO2/FiO2，<200）则提示急性呼吸迫综合征（ARDS）。50%严重脓毒症或脓毒症性休克患者会出现急性肺损伤或ARDS，呼吸肌疲劳会加剧低氧血症和高碳酸血症。肺毛细血管楔压升高（>18mmHg）提示液体超负荷或心力衰竭而非ARDS。由病毒或肺孢子菌引起的肺炎在临床上与ARDS难以鉴别。

脓毒症诱导的低血压的最初原因是普追性血流血量分布不均和低血容量，低血容量至少在某种程度上是由血管内液体的弥散性毛细血管渗漏引起。其他可使有效血管内容量减低的因素包括前驱疾病或非显性失水所致的脱水、呕吐或腹泻以及多尿。早期感染性休克时，系统血管阻力通常升高且心排血量下降。相反，在灌注恢复以后，心排血量增加而系统血管阻力下降。实际上，正常或增加的心排血量和降低的系统血管阻力，可将脓毒症休克与心源性、心外阻塞性和低血容量性休克区分开来；其他可致上述情况（正常或增加的心排血量和降低的系统血管阻力）的过程包括过敏反应、脚气病和硝普钠或麻醉药过量。

大多数严重脓毒症患者发病24小时内出现心肌功能抑制，表现为舒张晚期和收缩期心室容积增加伴射血分数下降。心室扩张时尽管射血分数降低，心搏出量可正常，所以心排血量仍可维持正常。存活下来的患者，心肌功能经数天恢复正常，尽管心肌功能障碍会引起低血压，但难治性低血压通常是由系统血管阻力降低引起且死亡往往由难治性休克或多脏器衰竭引起，而非由心肌功能障碍引起。

肾上腺功能不全

在危重症患者诊断肾上腺功能不全非常困难。尽管血浆总皮质醇水平≤15μg/mL（若人血清蛋白浓度<2.5mg/dL，则≤10pg/mL）提示肾上腺功能不全（皮质醇产生不足），现在许多专家认为在危重患者中，促肾上腺皮质激素刺激实验对检测轻度皮质醇不足没有作用。危重病相关性皮质醇不足（CIRCI）的概念应包括与患者疾病严重程度不相适应的导致皮质醇活性不足的不同机制。尽管CIRCI可能由肾上腺结构损伤所致，但其更常见于下丘脑垂体轴可逆性功能障碍或组织皮质醇抵抗。组织皮质醇抵抗的原因一般是糖皮质激素受体异常或是皮质醇向皮质酮转化增加。CIRCI的主要临床表现是补液治疗难以纠正的低血压和需要加压素治疗。典型肾上腺功能不全的特征如低钠血症和高钾血症常常缺如，其他症状，如嗜酸粒细胞增多症和轻度低血糖时有出现。特殊病因包括暴发性脑膜炎奈瑟菌菌血症、播散性结核、艾滋病（伴巨细胞病毒、鸟型-细胞内型结核分枝杆菌或英膜组织胞质菌病）以及原先使用过会降低糖皮质激素生成的药物，如糖皮质激素类、甲地黄体酮、依托咪酯或酮康唑。

肾脏并发症

少尿、氮质血症、蛋白尿、非特异性管型很常见。不少患者会出现反常性多尿，高血糖或会加重这一趋势。尽管有些患者伴有肾小球肾炎、肾皮质坏死或间质性肾炎，大多数肾功能不全的原因是急性肾小管坏死，原因是低血压或毛细血管损伤。药源性肾脏损伤可使治疗更加复杂，特别是低血压患者接受氨基糖苷类抗生素治疗以后。

凝血功能障碍

尽管10%~30%患者出现血小板减少，但其深在机制不明。DIC患者血小板计数通常很低（<50000/μL）；计数减低可能反映了弥散性内皮损伤或微血管血栓形成，但血栓在脓毒症器官活检中很少被发现。

神经系统并发症

当脓毒症持续数周或数月时，“危重症”性多发神经病可妨碍通气支持戒断并产生远端肌肉无力。电生理检查可做出诊断。必须排除吉兰一巴雷综合征、代谢紊乱和毒素作用。

辅助检查

血液常规

大多数细菌感染时，外周血白细胞总数明显增多，中性粒细胞比例增高，明显核左移，细胞内可有中毒颗粒。某些革兰氏阴性菌感染及炎症反应低下者，白细胞总数可正常或降低，但中性粒细胞比例常增高。某些病毒或特殊细菌（如肠道沙门氏菌）感染时，白细胞计数降低。若血细胞比容和血色素含量增高，则提示体液丢失、血液浓缩。并发出血或感染病程长时可伴贫血，休克晚期并发DIC时，血小板计数可进行性减少。

血乳酸检查

血乳酸水平是诊断脓毒症的客观标准之一，当血乳酸水平>1mmol/L时具有诊断价值。同时血乳酸水平是早期评估脓毒症患者疾病严重程度及衡量治疗反应的重要指标。

病原学检查

1.培养及药敏试验：血液和骨髓培养及药敏试验是诊断脓毒症最重要的证据之一，应尽可能在抗感染药物应用前、寒战高热发生时留取血液或骨髓标本。每次最好能采集至少2份静脉血进行培养，同时送需氧和厌氧培养。当2次以上血培养或骨髓培养阳性，且为相同病原菌时可确诊为菌血症，联合患者SIRS表现，可确诊为脓毒症。当需氧和厌氧培养阳性时，应进行药敏试验，测定最低抑菌浓度和最低杀菌浓度以指导抗菌药物的选择。

2.涂片检查：具有快速简便的优点。患肺结核时，痰涂片抗酸染色可查见分枝杆菌；当患流行性脑膜炎时，取脑脊液涂片及革兰氏染色后镜检，有可能找到脑膜炎奈瑟菌。

3.免疫学及分子生物学检查：适用于检测生长缓慢或不易培养的病原菌。应用免疫学方法可检测病原菌特异性抗原或抗体。采用聚合酶链反应法可检测病原体脱氧核糖核酸或核糖核酸。

4.其他检查：血液1，3-β-D葡聚糖试验有助于诊断真菌感染。

炎症相关指标

测定血清C反应蛋白、降钙素原、IL-6等炎性因子的水平有助于判断炎症反应的强度。

DIC检查

DIC早期凝血机制激活，呈高凝状态。在进展过程中血小板计数进行性降低。后期，凝血因子显著减少，出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶时间均延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物（FDP）增多，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。纤维蛋白降解产物D-二聚体是判断继发性纤溶亢进的重要指标。

器官功能检查

血尿素氮、肌酸酐升高，提示肾功能受损。尿中出现蛋白、红细胞、白细胞或管型，尿相对密度（尿比重）<1.015且固定，提示肾衰竭由功能性转为器质性。血清β-氨基酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶及胆红素水平升高提示肝功能受损。肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶同工酶、脑钠肽升高提示心肌受损。血气分析有助于判断水电解质酸碱平衡紊乱、缺氧及二氧化碳潴留状况等，应动态监测。

其他辅助检查

必要时可进行B超、X线、CT、MRI及心电图等检查，一方面有助于明确诊断，另一方面有助于帮助病情判断。

诊断

当患者明确或怀疑有感染（如存在局部感染灶、接受有创操作、合并糖尿病等基础疾病），并出现SIRS表现时，应高度怀疑脓毒症的可能性。2次及2次以上血培养或骨髓培养发现同种病原体是诊断菌血症的“金标准”，如同时合并SIRS表现，则可确诊为脓毒症。脓毒症合并血压下降、尿量减少、器官组织低灌注等休克表现，同时排除其他原因导致的血压下降后，可诊断为脓毒症休克。

鉴别诊断

1.非感染性疾病（如血液系统疾病、结缔组织病、肿瘤性疾病等）引起的发热、血细胞计数异常等临床表现与SIRS的临床表现非常相似。可以通过血液除片及培养、骨髓涂片及培养、淋巴结或其他组织活检等进行鉴别。

2.脓毒症休克应注意与低容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克、创伤性休克等相鉴别。详细询问病史，积极查找休克原因，排查感染风险及感染灶等是鉴别上述休克的重要手段。尤其是应注意感染性休克与其他类型休克合并的情况，患者病情往往比较复杂，应避免感染因素被其他更明显的病因所掩盖。

3.不同病原体感染的鉴别。熟练掌握各种细菌、病毒、真菌及其他特殊病原体感染的临床表现特点及其相关特异性辅助检查手段是鉴别脓毒症病因的必备条件。

治疗

脓毒症的治疗主要包括早期复苏、原发感染灶处理、抗感染、抗炎药、器官功能维护、内环境稳态维持及营养支持等其他对症支持治疗。

有效的早期复苏

维持患者生命体征平稳是脓毒症治疗的首要目标，患者的早期复苏手段依据病情严重程度的不同可部分或联合采用液体疗法、血管升压药、强心治疗以及必要时血液制品的使用。对脓毒症导致的组织低灌注患者，推荐进行个体化、定量的复苏。一旦确定存在组织低灌注时，应立即进行，不应延迟到患者入住ICU以后。在早期复苏的最初6小时内，对脓毒症导致的低灌注的复苏目标包括：1.CVP为8~12mmHg；2.MAP>65mmHg；3.尿量≥0.5mL/（千克h）；4.中心静脉SO2>70%，或混合静脉SO2≥65%；5.乳酸水平降至正常。

液体复苏

脓毒症低灌注疑有低血容量存在时，推荐初始应用最低30mL/kg的晶体液（部分可为等效清蛋白）冲击治疗，部分患者可能需要更快速度和更大量的补液。严重脓毒症及感染性休克的初始复苏治疗首选晶体液，当液体复苏需要大量晶体液时，可应用清蛋白。补液过程中需动态检测循环及灌注指标（如动脉血压、脉压、脉率等）。

血管升压药

初始应用血管升压药的目标是使平均动脉压（MAP）达8.7kPa（65mmHg）。血管升压药首选去甲盐酸肾上腺素，当需要额外增加药物以维持足够血压时，可应用肾上腺素（去甲肾上腺素基础上加用或单独应用）。为将MAP提升至目标值或减少去甲肾上腺素的使用剂量，可在去甲肾上腺素基础上加用血管升压素（最大剂量0.03U/min）。注意一般不单独使用低剂量抗利尿激素。当患者存在低心动过速风险和绝对/相对心动过缓时，可选用多巴胺替代去甲肾上腺素。治疗期间，若条件允许，所有应用血管活性药的患者都应尽早放置动脉导管进行有创血压监测。

强心治疗

当患者出现以下情况时，可试验性应用盐酸多巴酚丁胺，最大剂量至20μg/（千克min），或在升压药基础上加用多巴酚丁胺：1.心脏充盈压增高和低心排血量提示心力衰竭；2.尽管循环容量充足和MAP达标，仍然持续存在低灌注征象。强心治疗不可过分要求心排血指数，一般不超过预期正常值。

血液制品的使用

当组织低灌注得到改善并且无下列情况：如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏疾病，在血红蛋白<70g/L时可输注红细胞悬液使成人血红蛋白浓度达到目标值70~90g/L。严重脓毒症患者无明显出血时，建议血小板计数（PLT）<10×109/L时预防性输注血小板。如患者有明显出血风险，建议PLT<20×109/L时预防性输注血小板。当有活动性出血、手术、有创性操作计划时建议维持PLT≥50×109/L，同时可使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常。一般不使用促红细胞生成素作为严重脓毒症相关性贫血的治疗。

治疗原发感染灶

积极控制或去除原发感染灶，包括引流、去除感染导管、清创、组织结构矫正等。原发病灶的治疗是及时有效地控制脓毒症的必要条件。

病原学治疗（抗感染治疗）

病原学治疗是脓毒症治疗成功的根本措施，因临床上细菌感染及真菌感染远多于其他类型的病原体感染，应根据不同病原体选用敏感抗感染药物。

（1）因临床上很难及时拿到病原学证据及病原体药敏结果，故早期经验性抗感染治疗非常重要，早期经验性抗感染方案应结合医院、地区的常见致病菌制定，保证覆盖多种可能的病原菌，即所谓的“重拳出击”。

（2）联合用药可能获得相加作用或协同作用，因此临床常考虑β-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素的经验性联合方案。

（3）单独应用广谱青霉素类、第三或第四代头孢菌素类、碳青霉烯类等广谱和强力杀菌性抗生素也常有效，但不可无原则地作为普遍的经验性治疗方案，特别是对于严重免疫缺陷病者。

（4）病原菌培养及药敏试验结果是选择抗感染药物的重要依据，但体外药敏试验与体内药物发挥的药效常存在差异，应将培养及药敏结果同患者的临床表现及治疗反应相结合。

（5）抗菌药物必须足量，疗程至少2周，或用至体温正常、感染症状及体征消失后7~10日；合并感染性心内膜炎时疗程为4~6周。

（6）若为脓毒症休克，抗菌药物常首剂加倍，多选择2或3种药物联用，静脉给药，尽可能在诊断后1小时内早期开始使用。

（7）当高度怀疑或确诊真菌感染时，应及早应用广谱抗真菌药，其疗程通常为1~3个月或更长。

（8）合理应用抗生素，一些常见的病原体药物选择的原则如下。

革兰氏阳性细菌性脓毒症：多为社区获得性感染，病原体多为不产苄青霉素酶的金黄色葡萄球菌或A群溶血性链球菌，可选用普通青霉素、第一代头孢等革兰氏阳性敏感抗生素。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及耐甲氧西林表葡菌等医院感染，可选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等进行治疗，必要时也可选用链霉杀阳菌素类药物，如奎奴普丁/达福普汀。

革兰氏阴性细菌性脓毒症：革兰氏阴性菌耐药情况严重，同时革兰氏阴性菌感染易早期并发脓毒症休克和DIC，因此针对革兰氏阴性菌感染所致脓毒症，应尽早联合应用抗菌药物。常用的联合方案有β-内酰胺类/氨基糖苷类、β-内酰胺类/酶抑制剂、喹诺酮类/氨基糖苷类。广泛耐药的农杆菌可使用亚胺培南、多黏菌素等药物。厌氧菌性脓毒症：常用奥硝唑或替硝唑，应注意需氧菌常与兼性厌氧菌混合感染，治疗时应兼顾需氧菌。真菌性脓毒症：可选用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B、卡泊芬净等。

激素

激素具有强大的抗炎药作用，但同时激素也是一把“双刃剑”，对于成人脓毒症休克患者，如充分的液体复苏和血管升压药能够促使血流动力学恢复稳定，则不需要通过静脉给予糖皮质激素。如未达初始复苏目标，则建议通过静脉应用氢化可的松200mg/d。当患者血流动力学稳定，不再需要血管升压药时，可逐渐停用糖皮质激素。

重要器官功能维护

1.心脏：脓毒症休克后期易并发心功能不全。救治要点：1.适当控制输液量；2.给予毛花苷c等强心苷药物；3.酌情使用多巴胺、盐酸多巴酚丁胺等血管活性药物。

2.肺脏：脓毒症易并发ARDS，此时救治的要点在于及时有效的通气支持及恰当的液体复苏。

3.肾脏：肾脏是休克时最易损伤的重要脏器之一，其典型表现就是尿量减少。脓毒症患者如血容量已补足，血压已基本稳定而尿量仍少，则应及时利尿，可快速多次给予适量20%甘露醇和（或）呋塞米40~200 mg（静脉注射）。对严重脓毒症或脓毒症休克患者必要时予以连续性肾脏替代治疗或间断血液透析，以替代患者肾脏功能，稳定患者的内环境。

4.脑：当发生脓毒症休克时易发生脑水肿、颅内压增高，甚至脑疝，此时应密切关注患者的液体出入量，酌情考虑用甘露醇、呋塞米、糖皮质激素等。

5.胃肠道：有出血危险的严重脓毒症或脓毒症休克患者，或既往有消化道溃疡病史者，需常规予以质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，以预防应激性溃疡的发生，常用药物为奥美拉唑20mg，每日2次。若脓毒症患者已合并应激性溃疡，在加大抑酸药物（如奥美拉唑40mg，每日2次）的同时，可加用铝碳酸镁等胃黏膜保护剂。

维护内环境稳定

在对脓毒症患者进行复苏的过程中，应密切关注患者的内环境状态，维护患者水、电解质、酸碱平衡。脓毒症患者易并发代谢性酸中毒，适当范围的酸中毒在微循环障碍时对组织细胞具有代偿性保护作用，可诱导节约能量，减轻细胞内钙离子超载引起的不良反应等，因此在pH≥7.15时，不推荐过度纠正酸中毒。但在pH值<7.15时应积极纠正酸中毒。纠正酸中毒首选5%碳酸氢钠溶液，250~800mL/d，治疗期间血液中的碳酸氢盐缓冲对中和过多的酸性代谢产物后会产生大量的CO2，CO2最后经呼吸道排出，故在给予患者碳酸氢钠纠正酸中毒的同时，必须保证患者气道通畅、通气功能良好。关注酸碱平衡的同时，需要关注患者电解质（尤其是钾离子）的水平，若患者出现高钾血症，则需要警惕患者是否合并肾功能受损，此时可通过促钾离子外排、促进钾离子向细胞内转移等方法降低血液循环中钾离子的水平，如可使用排钾利尿剂、高糖溶液+胰岛素等，必要时可予以透析治疗。

防治DIC

DIC早期，血液处于高凝状态，此阶段宜尽早经静脉给予肝素0.5~1mg/kg，每4~6小时1次，同时密切监测凝血时间，使之保持在15~30分钟或正常的2或3倍，也可酌情选用双嘧达莫、小剂量阿司匹林等。DIC消耗性低凝期，可酌情补充全血、血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板等。当继发纤溶亢进时，可选用6-氨基己酸、4-氨甲基苯甲酸等药物。治疗期间，应密切监测患者的凝血功能变化。

营养支持

确诊脓毒症/脓毒症休克的最初48小时内，在患者可以耐受的情况下，应给予经口饮食或肠内营养，不应当完全禁食或仅给予静脉输注能量物质。在病程第1周，应避免给予全热量营养，建议低剂量喂养，如每日最高2092kJ。在确诊严重脓毒症/脓毒症休克的最初7天内，若患者能够耐受肠内营养，则应联合使用静脉葡萄糖与肠内营养，而非单独使用全胃肠外营养或肠外营养联合肠内营养。

对症支持

治疗高热时宜先给予物理降温，必要时酌情使用退热药物。积极维持水、电解质、酸碱及能量平衡。维持血糖不超过150mg/mL，积极治疗基础疾病。长期卧床和某些慢性基础疾病患者合并脓毒症时易发生DVT，有血栓脱落和突然致死的风险，可应用低分子肝素等进行防治，但需注意患者是否合并严重凝血功能障碍及活动性出血。

预防

1.积极治疗原发感染性疾病，包括及时治疗各种创伤和各类局部感染。对有肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植、免疫抑制等严重基础疾病者，应特别警惕合并各种感染。

2.减少医源性感染，合理掌握有创性诊疗操作的适应证，严格执行无菌操作，避免发生患者交叉感染。

3.合理使用抗生素，避免耐药菌株的产生。

预后

脓毒症的预后因患者身体状况、原发病、病原体、并发症、治疗及时性及有效性等因素的不同而有较大差异。年龄过大或过小、有严重基础疾病、耐药菌感染、并发休克或MODS、医疗条件较差、治疗不及时者预后较差。一般情况好、无严重基础疾病、病原体对抗感染药物敏感、早期治疗及时正确者预后较好。但总体来说，脓毒症进展快、病情重、患者病死率高，临床上应加强预防，同时应提高对危重患者的救治水平。

历史

“sepsis”由古希腊哲学家希波克拉底（前460年一前370年）首次提出，并赋予其腐烂的含义，且和疾病、死亡有关。“sepsis”开始被用于描述与组织分解有关的局限性感染等临床改变。脓毒症的定义和治疗已困扰研究者2000余年。1991年美国胸科医师学会和美国重症医学会（ACCP/SCCM）联席会议委员会经共同商讨，对脓毒症1.0及其相关的术语做出明确定义。定义脓毒症为由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）；定义严重脓毒症为脓毒症伴有器官功能障碍、组织低灌注或脓毒症介导的低血压；定义脓毒症休克为严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分容量复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。根据脓毒症1.0定义，在感染基础上符合2条及2条以上SIRS诊断标准的患者即可诊断为脓毒症。SIRS指非特异性损伤引起的临床反应，诊断标准包括以下几点。1.体温：T>38℃或T<36℃。2.心率大于90次/分。3.呼吸大于20次/分。4.白细胞计数大于12×109/L或小于4×109/L或幼稚杆状核粒细胞大于10%。该定义及诊断标准虽得到学术界的广泛认同，但临床实践中发现SIRS诊断标准过于敏感，可能导致脓毒症的过度诊断和治疗。

2001年ACCP、SCCM联合欧洲危重病医学会（ESICM）、美国胸外科协会及外科感染学会召开脓毒症定义会议。会议发布脓毒症2.0，表示仍维持原脓毒症及相关定义表述，直至进一步提出改变宿主对感染反应分类的合理证据，但提出包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准。该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用。脓毒症的定义和诊断标准存在局限性，导致全世界范围内对脓毒症的诊疗严重混乱，脓毒症3.0应运而生。2014年1月，来自SCCM与ESICM的19位专家在美国旧金山组建脓毒定义工作小组，通过电子病例资料分析、文献评阅、投票等方式达成共识，并于2016年第45届美国重症医学会年会发布了脓毒症新的定义和诊断标准。脓毒症新的定义为宿主对感染反应失控，导致器官功能障碍。诊断标准为：1.确定的或可疑的感染；2.感染引起的SOFA评分改变大于或等于2分（注：对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线为0）。

参考资料

中药治疗脓毒症又添新证据.人民网.2023-09-12

曹炬教授:脓毒症生物标志物及治疗靶点研究前沿.腾讯网.2025-04-27

分类

病因

病原体