胃溃疡
胃溃疡（gastric ulcer，GU）是一种常见的慢性消化系统疾病，因以胃黏膜形成慢性溃疡为特征，故被称为“胃溃疡”。发病者以中老年男性多见，中国南方患病率高于北方，城市高于农村。秋冬和冬春之交是高发季节。
胃溃疡的发生与胃酸和胃蛋白酶、螺旋菌、非甾体类抗炎药等多种因素相关。胃溃疡的典型症状是慢性、季节性、反复发作、节律性、规律性的上腹痛，其他症状有腹胀、反酸、恶心、呕吐等。胃镜检查是诊断的首选方法和金标准。胃溃疡通常需要与胃癌、功能性消化不良、慢性胆囊炎、胃泌素瘤、克罗恩病等鉴别。
胃溃疡主要是通过药物治疗，如降低胃酸药物、胃黏膜保护剂、胃肠动力药等，促进溃疡愈合。有少数严重者需要进行手术治疗。胃溃疡如果不及时治疗，可能会引起严重的并发症，如幽门梗阻、胃出血、癌变等。胃溃疡经过及时治疗，95%以上的消化性溃疡都可治愈。胃溃疡主要预防措施有：适当休息，减轻精神压力；改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓茶、浓咖啡等。
1793年，医学家Baillie在尸检时发现胃小弯溃疡，从此开始了西方医学对胃溃疡的研究。1910年，医学家Schwartz写下名言：“无酸无溃疡。”这不但是对胃溃疡病因认识的起点，而且仍然是对胃溃疡进行治疗的指导原则之一。1983年发现螺旋菌以来，对胃溃疡的病因及其发病机制的研究出现了突破性的进展。
根据2007年在上海进行的一项内镜横断面调查显示，在同意接受内镜检查的问卷人群中，6.07％患有胃溃疡；2021年在上海开展的一项问卷调查共纳入1108名被调查者，其中经内镜诊断的胃溃疡达2.5％ 。
病因和发病机制
该病的病因与发病机制尚未完全阐明，是一种或多种有害因素对黏膜破坏超过黏膜抵御损伤和自身修复的能力所引起的综合结果。
幽门螺杆菌（Hp）
约70%GU感染Hp。Hp感染者溃疡发生率约13%～23%，显著高于不伴Hp感染者。用抑酸治疗愈合的溃疡，停药后1年复发率为50%～70%，根除Hp后溃疡复发率降低达1%～8%，减少溃疡的并发症。根除Hp后，不再抑酸治疗，4周时溃疡愈合率高于常规抑酸治疗。说明根除Hp可有效促进溃疡愈合和缩短溃疡愈合时间。
对Hp感染导致消化性溃疡的发病机制尚未完全阐明，不同部位的Hp感染引起溃疡的机制有所不同。Hp感染胃窦后，脲酶水解尿素产生氨，局部黏膜的pH升高，不断刺激G细胞分泌胃泌素，局部胃窦黏膜慢性炎症致D细胞数量减少，生长抑素分泌降低，胃泌素进一步升高，引起胃酸分泌增加。同时，Hp直接作用于肠嗜铬样细胞（ECL细胞），后者释放组胺诱导泌酸增加。Hp感染胃体部后尿素产生的氨，降低黏液中蛋白的含量，干扰细胞能量代谢，造成细胞变性；Hp空泡细胞毒素A（vacuolating cytotoxin A，Vac A）和细胞毒相关基因A（cytotoxin associated gene A，Cag A）蛋白具有非细胞毒和致免疫的特点；脂多糖的内毒素特征，抑制层粘连蛋白和上皮细胞上受体的结合，破坏黏膜的完整性等损害了局部胃黏膜防御和修复，导致相关GU的发生。
Hp感染者中仅15%发生消化性溃疡病，说明除了细菌毒力，遗传易感性也发挥一定的作用。一些细胞因子的遗传多态性与Hp感染引发消化性溃疡病密切相关。
非甾体类抗炎药
甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）近年来临床应用越来越广泛，常见的药物有阿司匹林、消炎痛、舒林酸、吡氧噻嗪、乙氨基酚和保泰松等。
NSAIDs通过局部作用和系统反应两方面导致黏膜损伤。其是弱酸脂溶性药物，易通过黏膜细胞膜进入细胞内，使细胞酸化，增加上皮黏膜细胞的通透性，增加氢离子的反弥散，破坏黏液-碳酸氢盐屏障稳定性。此外，NSAIDs进入血液循环后，抑制环氧合酶-1（COX-1）活性，减少对胃黏膜具有保护作用的前列腺素（PG）合成，引起胃黏膜血供减少，影响胃黏膜的修复和重建，导致黏膜糜烂、溃疡形成。NSAIDs制剂的改变并不能降低溃疡和并发症的发生率，其药物的系统反应仍具有损伤作用。
长期使用NSAIDs者约半数以上可出现胃十二指肠黏膜病变，表现为浅表性损伤，如糜烂，出血等，或诱发消化性溃疡。NSAIDs妨碍溃疡的愈合，使溃疡者出现严重并发症的危险性增加4～6倍，老年人中消化性溃疡病及并发症发生率和病死率高达25%左右。
其他危险因素
药物
氯化钾、磷酸盐、糖皮质激素、吗替麦考酚酯、抗肿瘤药物等能诱发消化性溃疡，也是上消化道出血不可忽视的原因之一。特别是广泛使用的抗血小板药物能增加消化道出血的风险，如噻吩吡啶类药物氯吡格雷等。
饮食和生活习惯
烟草导致的十二指肠持续酸化以及幽门括约肌功能障碍，胆汁反流性胃炎，破坏胃黏膜屏障有关。高盐损伤胃黏膜，增加GU发生的危险性。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣食品等，均易引起消化不良症状。
胃十二指肠运动异常
胃排空延迟和十二指肠-胃反流刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素。胃窦收缩功能异常致十二指肠-胃反流，反流液中有胆汁、胰液、溶血卵磷脂等直接损伤胃黏膜屏障。
心理因素
长期精神紧张、焦虑或情绪波动者通过迷走神经兴奋影响胃分泌、运动及黏膜血流的调节，易罹患胃溃疡。
与消化性溃疡相关疾病
胃泌素瘤、系统性肥大细胞储积病、多发内分泌肿瘤Ⅰ型、慢性肺部疾病、尿毒症、肝硬化和α-α1-抗胰蛋白酶缺乏症。可能有关的疾病有原发或继发性甲状腺功能亢进、原发性红细胞增多症、克罗恩病、慢性胰腺炎和胆囊纤维化。
流行病学
根据2007年在上海进行的一项内镜横断面调查显示，在同意接受内镜检查的问卷人群中，6.07％患有胃溃疡；2021年在上海开展的一项问卷调查共纳入1108名被调查者，其中经内镜诊断的胃溃疡达2.5％ 。
中国男性发病率高于女性，GU多见于中老年，中国南方患病率高于北方，城市高于农村。秋冬和冬春之交是高发季节。根除幽门螺杆菌明显地降低了溃疡的复发率。
病理学
胃溃疡的形态特征
部位
GU多发生于胃小弯，尤其是胃角。也可见于胃窦或高位胃体，胃大弯和胃底较少见。在组织学上胃溃疡常发生于胃窦幽门腺和胃体胃底腺移行交界处的幽门腺区侧，随着年龄增大幽门腺区沿胃小弯向胃的近端上移扩大，故老年人溃疡有时发生于胃体中上部，称高位溃疡。胃大部切除术后发生的吻合口溃疡，则多见于吻合口空肠侧。
数目
胃溃疡绝大多数是单个发生，2个以上溃疡并存时，称多发性溃疡。
大小
胃溃疡直径一般＜2.5cm，但直径＞2.5～4cm的巨大溃疡并非罕见，需与恶性肿瘤鉴别。
形态
典型的活动期溃疡呈圆形或卵圆形，溃疡边缘常有充血水肿，称为“环堤”。溃疡基底光滑、清洁，表面常覆以白或灰黄色苔膜。
深度
溃疡深度超过黏膜肌层，有别于糜烂。深者可贯穿肌层，造成穿孔。
溃疡的组织病理变化
溃疡活动期，在溃疡的底部，由表面向深部依次分为4层：
①第一层为急性炎性渗出物，系由坏死的细胞、组织碎片和纤维蛋白样物质组成；
②第二层为以中性粒细胞为主的非特异性细胞浸润所组成；
③第三层为肉芽组织层，含有增生的毛细血管、炎症细胞和结缔组织的各种成分；
④最底层为纤维样或痕组织层，呈扇形，可扩展到肌层，甚至可达浆膜层。溃疡边缘的黏膜有明显的上皮细胞再生和炎症性变化，并常见腺体有肠化生。
临床表现
该病患者临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血，穿孔等并发症发生作为首次症状。少部分患者无疼痛表现，特别是老年人溃疡、维持治疗中复发性溃疡和NSAIDs相关性溃疡。部分患者还可有唾液分泌增多、胃灼热、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。但这些症状均缺乏特异性。
症状
典型症状为上腹痛，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。特点：
部分病例仅表现上腹胀、上腹部不适、厌食、嗳气、反酸等消化不良症状 还有一类无症状性溃疡，这些病人无腹痛或消化不良症状，而以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，以长期服用 NSAIDs 病人及老年人多见。
体征
发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛，缓解后可无明显体征。
并发症
上消化道出血
上消化道出血是最常见并发症。部分患者以出血为胃溃疡的首见症状。
临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。出血速度快而量多者，表现为呕血及便血；出血量少，仅表现为黑便。并发出血前，溃疡局部充血所致的上腹疼痛，可在出血后充血缓解使疼痛减轻，同时血液对胃酸的中和与稀释作用，腹痛可随之缓解。
需与急性糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门撕裂症和胃癌等上消化道出血相鉴别。建议出血24～48小时内进行急诊内镜，其确诊率高，必要时内镜下止血治疗。
穿孔
当溃疡穿透胃壁时，发生穿孔。1/3-1/2的穿孔与服用NSAIDs有关，多数是老年病人，穿孔前可以没有症状。穿透 、穿孔临床常有三种后果：
1. 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，呈突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之延及全腹。体征有腹壁板样僵直，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，部分病人出现休克。
2. 穿透于周围实质性脏器，如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）慢性病史，腹痛规律改变，变为顽固或持续。如穿透至胰腺，腹痛放射至背部，血淀粉酶可升高。
3. 穿破入空腔器官形成瘘管。GU 可穿破入十二指肠或横结肠形成肠瘘，可通过内镜、剂或 CT 等检查发现。
输出道梗阻
输出道梗阻大多由十二指肠溃疡和幽门管溃疡所致，其中幽门管溃疡为胃溃疡的一种特殊类型，其临床特点为中上腹疼痛较为剧烈而无节律性，抑酸疗效差。溃疡周围组织充血、水肿致幽门反射性肌肉痉挛，内科治疗通常有效，为功能性输出道梗阻。反之，因溃疡愈合，瘢痕组织收缩粘连而阻塞幽门通道，需内镜下扩张或外科手术治疗，为器质性输出道梗阻。
梗阻引起胃留，呕吐为主要症状。呕吐时量大，内含发酵宿食，呕吐后患者可感舒适轻松。反复大量呕吐可致低氯低钾性代谢性碱中毒，呼吸短促、四肢无力、烦躁不安，或手足搐症。空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型以及上腹部振水音，也是幽门梗阻的特征性体征。
癌变
GU癌变的发生率约1%～3%。对中年以上，有长期GU病史，顽固不愈，近来体重明显减轻和粪便隐血试验持续阳性者，内镜检查除外癌变。少数溃疡型胃癌可像良性溃疡那样愈合，因此胃溃疡治疗后应复查胃镜。
检查诊断
诊断原则
病史是诊断消化性溃疡的初步依据，内镜检查是确诊的手段。
检查
胃镜检查及活检
胃镜检查是诊断的首选方法和金标准，可以：①确定有无病变、部位及分期；②鉴别良恶性溃疡；③治疗效果的评价；④对合并出血者给予止血治疗； ⑤对合并狭窄梗阻病人给予扩张或支架治疗；⑥超声内镜检查，评估胃或十二指肠壁、溃疡深度、病变与周器官的关系、淋巴结数目和大小等。对于GU， 应常规在溃疡边缘取活检，关于活检块数尚无定论，一般溃疡周边4个部位的活检多能达到诊断需要。部分GU在胃镜下难以区别良恶性，有时需多次活检和病理检查，甚至超声内镜评估或穿活检。对GU迁延不愈，需要排除恶性病变的，应多点活检，正规治疗8周后应复查胃镜，必要时再次活检和病理检查，直到溃疡完全愈合。
钡剂造影
内镜技术的普及和发展，上消化道钡剂造影应用得越来越少，但钡剂（包括造影剂）造影有其特殊意义，适宜于：①了解胃的运动情况；②胃镜禁忌者；③不愿接受胃镜检查者和没有胃镜检查条件时。气钡双重造影能较好地显示胃肠黏膜形态，但总体效果仍逊于内镜检查，且无法通过活检进行病理诊断。溃疡的钡剂直接征象为影、黏膜聚集，间接征象为局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、狭窄、 指肠球部激惹及球部畸形等。
CT检查
对于穿透性溃疡或穿孔，CT很有价值，可以发现穿孔周圃组织炎症、包块、积液，对于游离气体的显示甚至优于立位胸片。另外，对幽门梗阻也有鉴别诊断的意义。口服造影剂，CT可能显示出中断、穿孔周围组织渗出、增厚等。
实验室检查
1.Hp检测：检测GU病史者 ，无论溃疡处于活动还是瘢痕期，均应 Hp 检测。
2.其他检查：血常规、粪便隐血有 于了解溃疡有无活动出血。
鉴别诊断
十二指肠溃疡
十二指肠溃疡患者可感到饥饿痛或夜间腹痛；胃溃疡患者可有餐后腹痛、恶心、呕吐和体重下降等症状。
胃癌
内镜活组织病理检查。怀疑恶性溃疡者，多处内镜下活检，阴性者短期内复查内镜并再次活检。
功能性消化不良
功能性消化不良常表现为上腹疼痛、反酸、嗳气、胃灼热、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等，部分患者症状可酷似消化性溃疡。内镜检查示完全正常或轻度胃炎。
慢性胆囊炎和胆石症
慢性胆囊炎和胆石症的疼痛与进食油腻有关，常位于右上腹、并放射至背部、对伴发热、黄疸的典型病例易作出鉴别，对不典型患者，则需借助腹部B超或内镜下逆行胆管造影检查。
胃泌素瘤
胃泌素瘤又称Zollinger-Ellison综合征，是一种神经内分泌肿瘤，肿瘤往往较小，生长慢，能够分泌大量胃泌素，引起多发性、不典型部位的难治性溃疡，常并发出血、穿孔，并伴有腹泻和明显消瘦。血清胃泌素检测有助于胃泌素瘤定性诊断，长抑素受体显像有助于80%肿瘤的定位，超声内镜及穿刺提高诊断肿瘤的敏感性和特异性。
克罗恩病
克罗恩病累及胃和十二指肠的较少，少数有胃灼热、上腹痛和呕吐等症状。内镜下表现为深溃疡，周围充血、结节样隆起或狭窄。鉴别借助于超声内镜、影像学、肠镜和病理检查。
治疗
该病一般采取综合性治疗措施。治疗目的在于缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症。
一般治疗
一般治疗，即非药物治疗，主要是消除各种不利诱因的存在。包括：适当休息、合理饮食、改变某些不当的生活习惯和慎用某些药物几个方面。
休息
对急性胃溃疡，最好予以休息，但在无并发症的情况下般无需卧床休息。对活动期溃疡给予适当的休息，包括体力上和身心上，有助于减轻疲劳和缓解紧张情绪，亦有助于促进症状的缓解。休息时间长短，可根据病情酌定，一般3~7天即可，症状控制后，可在门诊治疗。对慢性消化性溃疡非活动期者，无需过分强调休息。
合理饮食
饮食与溃疡病的关系不十分明确，喜食米和喜食面食之间的溃疡发生率无明显差异。一般认为，粗食物易于致病，但亦有人做流行病学调查，发现食高纤维素膳食的人，溃疡病的发生率低于食精致的细纤维素者。因此，虽然人们很注重饮食调节，但确无肯定的治疗膳食方案。尽管如此，对消化性溃疡患者给予易消化食物、少食多餐、注意饮食规律，并依自己的体验对能加重自身症状的食物予以忌食和慎食是必要的。考虑到人体的泌酸规律，于餐间或睡前加食些糕点或饼干是有意义的。
改变不当生活习惯
忌烟
吸烟作为溃疡病的攻击因子，与溃疡病之间有着一定关系。
忌酒，少饮浓茶、浓咖啡和可乐等
酒、浓茶、浓咖啡可口可乐等可刺激胃酸分泌增多，引起胃炎并加重溃疡的症状，延迟其愈合。对此，溃疡病患者应提倡忌酒，少饮或不饮浓茶、浓咖啡和少饮可口可乐等。
去除紧张、焦虑等精神情绪
长期精神紧张、焦忠或情绪波动的人，可使胃酸分泌增加和胃运动功能增强，肠血管收缩使黏膜血流下降，削弱了黏膜自身防御功能而易患溃疡:尤其在精神处于应激状态时，更易患此病。因此，消除这些不良精神因素有利于溃疡病的康复和降低发生率。
减少使用损伤胃黏膜的药物
非甾体抗炎药 (NSAIDs)、激素等药物对胃黏膜有损害作用。其中NSAIDs的作用最为明显，常用的有阿司匹林、咧噪美辛、保泰松、布洛芬、蔡普生等NSAIDs 药物既有对胃肠黏膜的直接损伤作用，也能抑制体内的环氧化酶活性而影响胃十二指肠黏膜内的前列腺素的合成，从而削弱了前列腺素对黏膜的保护作用。长期应用肾上腺糖皮质激素亦可诱发溃疡，原因可能是这类药物使胃黏液生成减少，抑或使前列腺素合成减少，从而减弱了黏膜的屏障功能。利血平有类似组胺的作用，致使胃酸分泌增多，故常应用有致溃疡发生的危险对上述药物，如非治疗所必需，切忌滥用。
药物治疗
抑制胃酸分泌
H2受体拮抗剂
H2拮抗剂是治疗的主要药物之一，疗效好，用药方便，价格适中，长期使用不良反应少。常用药物有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁，治疗GU和DU的6周愈合率为80%~95%。
PPI（质子泵抑制剂）
PPI是治疗胃溃疡的首选药物。PPI入血进入到胃黏膜壁细胞酸分泌小管中，酸性环境下转化为活性结构，与质子泵结合，抑制该酶的活性、从而抑制胃酸的分泌。PPI可在2~3 天内控制溃疡症状，对一些难治性溃疡的疗效优于H2拮抗剂。治疗典型的胃4周的愈合率为 80% ~96%。值得注意的是治疗GU时，应首先排除溃疡型胃癌的可能，因PPI治疗可减轻其症状,掩盖病情。
PPI是酸依赖性的，酸性胃液中不稳定，口服时不宜破坏药物外裹的保护膜。PPI的肠衣保护膜在小肠pH\u003e6的情况下被溶解释放，吸收入血。
根除Hp
GU不论活动与否，Hp 阳性病人均应根除Hp。根除Hp可显著降低溃疡的复发率。由于耐药菌株的出现、抗菌药物不良反应、病人依从性差等因素，部分病人胃内的 Hp 难以根除，此时应因人而异制订多种根除Hp方案。对有并发症和经常复发的GU病人应追踪抗Hp的疗效，一般应在治疗至少4周后复检Hp，避在应用PPI或抗生素期间复检Hp出现假阴性结果。
保护胃黏膜
铋剂
该类药物分子量较大，在酸性溶液中呈胶体状与溃疡基底面的蛋白形成蛋白-秘复合物，覆于溃疡表面，阻隔胃酸、胃蛋白酶对黏膜的侵袭损害。由于PPI的性价比高和广泛使用，秘剂已不作为GU的单独治疗药物。但是，铋剂可通过包裹Hp菌体，干扰其代谢发挥杀作用被推荐为根除Hp的四联药物治疗方案的主要组成之一。服药后常见舌苔和类便变黑。短期应用本药后血秘浓度(5~14g/L)在安全值之内(50g/L)。由于肾脏为的主要排泄器官，故肾功能不良者应忌用秘剂。
弱碱性抗酸剂
常用铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。这些药物可中和胃酸，起效较快，可短暂缓解疼痛，但很难治愈溃疡，已不作为治疗GU的主要或单独药物。这类药物能促进前列腺素合成，增加黏膜血流量、刺激胃黏膜分泌HCO3-和黏液，碱性抗酸剂更多被视为黏膜保护剂。
预防
适当休息，减轻精神压力；改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓茶、浓咖啡等。停服不必要的NSAIDs、其他对胃有刺激或引起恶心、不适的药物，如确有必要服用 NSAIDs和其他药物，建议和食物一起或餐后服用，或遵医嘱加用保护胃黏膜的药物。
预后
由于对消化性溃疡发病机制的深入研究及抗酸药物的不断发展，内科治疗溃疡已取得良好的疗效，95%以上的消化性溃疡都可治愈。青壮年病人死亡率接近于零，老年病人主要死千严重的并发症，尤其是大出血和急性穿孔，病死率\u003c1%
历史
1793年，医学家Baillie在尸检时发现胃小弯溃疡，从此开始了西方医学对胃溃疡的研究。1910年，医学家Schwartz写下名言：“无酸无溃疡。”这不但是对胃溃疡病因认识的起点，而且仍然是对胃溃疡进行治疗的指导原则之一。
此后，现代医学逐渐认识到胃肠道黏膜的防御机制在消化性溃疡的发病过程中起着重要作用；对胃溃疡临床表现为节律性、周期性的上腹部疼痛的主要症状与胃酸等因素的关系亦进行了深入探讨；1983年发现螺旋菌以来，对胃溃疡的病因及其发病机制的研究出现了突破性的进展。早期X线检查的普遍应用，使临床医生对胃溃疡患者可由此做出客观判断。随着消化道内镜检查技术的发展，人们通过内镜检查已能清楚地观察到胃溃疡的形状、大小、周围黏膜情况，判断病情分期，观察治疗后的愈合情况，并通过活检判断溃疡的良恶性。在胃溃疡的治疗方面，早期曾主要是应用碱性抗酸药，近30年来随着对胃溃疡的病因、病理研究的深入，治疗胃溃疡的药物也迅速发展，抗胃酸分泌药、黏膜保护制剂等新的治疗药物不断涌现，使胃溃疡的治愈率不断提高，促进了患者的康复。
参考资料
ICD-10 Version:2019.ICD-10 Version:2019.2023-12-04
ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2023-12-04