中枢神经系统感染
中枢神经系统感染（central nervous system infection），是指各种病原体包括病毒、细菌、真菌、寄生昆虫等侵犯中枢神经系统实质、脑膜、血管引起的急慢性疾病。
中枢神经系统感染的感染途径分为血行感染、直接感染和逆行感染三种。临床表现包括发烧、头痛、恶心、呕吐、颈部僵硬、意识模糊或精神状态改变等，此外也可导致癫痫、昏迷、视力或听力受损、肢体麻木或无力、尿便失禁等症状。
中枢神经系统感染可以通过腰椎穿刺及脑脊液检查、影像学检查、分子生物学检测等手段进行诊断。其治疗方式主要分为三个方面：针对病原体的抗感染治疗，针对机体免疫力的添加治疗和针对神经系统及全身并发症的对症治疗。
分类
1.根据病原体侵犯中枢神经系统不同的解剖部位，中枢神经系统感染可分为以下几种。①脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和/或脊髓实质；②脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和/或脊髓软膜；③脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。
2.根据病原体类型可分为病毒感染、细菌感染、真菌感染、寄生昆虫感染以及朊病毒病等。其中，临床相对常见的中枢神经系统感染包括单纯疱疹病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎和脑脓肿、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等。
除此以外，还可以根据发病情况及病程分为急性、亚急性、慢性和复发性感染；根据疾病流行情况分为流行性感染（如流行性乙型脑炎和脑膜炎球菌性脑膜炎）和散发性（如单纯疱疹病毒脑炎）感染。
病因
中枢神经系统感染是病原菌侵犯中枢神经系统的实质、被膜或血管等引起的急慢性炎症性或非炎症性疾病，这些病原微生物包括细菌、真菌、病毒、立克次体、螺旋体、寄生昆虫以及朊蛋白等。
感染途径
血行感染
1.病原体通过昆虫、动物叮咬后损伤的皮肤黏膜直接入血；
2.通过使用不洁注射器、输血等途径直接入血；
3.面部感染的病原体通过静脉逆行入脑；
4.孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿。
直接感染
病原体通过穿透性外伤或邻近结构的感染向颅内蔓延。
逆行感染
病原体主要是嗜神经病毒如狂犬病毒、单纯疱疹病毒等，通过感染皮肤、呼吸道或胃肠道黏膜后，经神经末梢进入神经干，再逆行进入中枢神经系统。
临床表现
病毒感染
以单纯疱疹病毒性脑膜炎最常见，急性起病，临床上常有呼吸道感染等前驱症状，可出现精神和行为异常、认知障碍、癫痫发作，甚至意识障碍，伴或不伴脑膜刺激征。
细菌感染
以化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎最常见，急性或亚急性起病，典型症状为前驱感染症状后，出现发热、头痛、呕吐与颈项强直，伴或不伴大脑功能障碍、脑神经损害。婴幼儿的典型体征为抽搐发作、持续发热与头围增大。
真菌感染
以隐球菌性脑膜炎最常见，起病隐袭、进展缓慢，不规则低烧、间歇性头痛，阵发性头痛、恶心、呕吐，可出现脑实质损伤和脑神经损害表现。
检查
腰椎穿刺及脑脊液检查
脑脊液是存在于大脑和脊髓周围的一种透明液体，它对于保护中枢神经系统具有重要作用。通过腰椎穿刺术采集脑脊液样本进行检查，可以揭示中枢神经系统的炎症、感染、肿瘤等病变情况。脑脊液检查对于诊断脑膜炎、脑炎、脊髓炎等疾病具有重要意义。
涂片
脑脊液涂片可以通过显微镜检查找到细菌或者真菌的菌体，从而明确诊断。该方法较为快速，但阳性率往往不高，也难以检测到病毒、寄生昆虫等的存在。
培养
脑脊液和血液标本的培养可以协助细菌、真菌的诊断，若培养为阳性结果往往可以明确诊断，有时也可以进一步取菌落做药物敏感性试验指导临床用药。但该方法也难以检测到病毒、寄生虫等的存在。此外，对于一些特殊病原体（如结核分枝杆菌），培养往往需要花费非常长的一段时间才能得到结果。
抗原/抗体检测
血、脑脊液的抗原/抗体检测也可以协助找到病原体，但只对某些病原体（如隐球菌、梅毒螺旋体、一些病毒、刚地弓形虫等）有相应的抗原/抗体检测。
分子生物学检测
脑脊液的分子生物学检测目前应用越来越多，相比传统的涂片、培养，分子生物学检测更加敏感，相较于培养耗时也更短，并且可以检出病毒等传统的涂片、培养检测不出来的病原体。目前临床常规应用的分子生物学检测手段为一代测序技术，只对某些病原体（如一些病毒、分枝杆菌）有相应的检测试剂盒可以在临床推广应用，无法发现未知的病原体。
影像学
中枢神经系统感染性疾病往往有特征性的颅内改变，对于典型的颅内改变，头颅CT和MRI可以对其进行明确诊断，如肺吸虫感染大脑可以出现特异的隧道征、囊虫病感染可以出现头节等表现、流行性乙型脑炎具有特征性的双侧基底节病变。当怀疑脑炎或脑膜炎时，应首先对患者进行影像学检查（头颅CT或MRI）。头颅MRI，尤其是头颅MRI增强扫描检，不仅可以显示颅内病灶的部位，还可以帮助判断颅内病灶的性质甚至病原体。
血清学
血清病原学标志物虽然不能作为确诊中枢神经系统感染的依据，但是可以帮助对中枢神经系统的感染病原体进行判断。例如降钙素原（PCT）是细菌感染的标志物，急性细菌性脑膜炎PCT\u003e5μg/L，而在病毒性脑膜炎中PCT不升高或仅轻微升高，且浓度\u003c2μg/L。类似的，1,3-β-D葡聚糖可以作为真菌感染的标志物。
诊断
1.病史
①发热、全身不适等感染的前驱症状；②头痛、呕吐、不同程度的意识障碍等颅内压增高表现；③脑膜刺激征阳性（但部分老年人、新生儿、昏迷患者或单纯脑炎患者可不明显；④轻偏瘫、失语症、脊髓小脑性共济失调、复视、动眼神经麻痹等局灶性神经功能受损的症状；⑤其他特殊的临床体征（如疱疹、皮疹等）。
2.体征
进行神经系统查体，可见颅高压表现、脑膜刺激征及局灶性神经系统缺损体征。
3.识别
对于发热伴神经系统异常症状、体征的患者，均应考虑存在中枢神经系统感染的可能。但临床确诊必须要有病原学证据。
鉴别诊断
中枢神经系统感染可与其他引起颅高压、脑膜刺激征的颅内病变相鉴别。
临床均可出现有头痛、恶心、呕吐症状，脑膜刺激征明显，可伴或不伴意识障碍、局灶性体征。但相比较SAH起病更急骤，头痛更剧烈，且多在活动状态下起病。
脑肿瘤
部分脑肿瘤可出现逐渐加重的头痛伴有痫性发作，急性局灶性脑损伤。但少有发热、感染等症状，可通过临床鉴别。
治疗
抗感染治疗
抗感染治疗是中枢神经系统感染性疾病治疗的基础，其关键是根据引起感染的病原菌的种属及药物敏感性差异选择合适的抗生素或抗病毒药物，但与其他部位感染性疾病的药物使用不同，由于血-脑屏障的存在，中枢神经系统感染性疾病抗生素类药物的使用必须考虑其对血-脑屏障的穿透能力。同时，对于结核性脑膜炎或者隐球菌性脑膜炎的重症感染，还可以选择鞘内给药的方式减少药物全身用量和规避不良反应。因此中枢神经系统感染性疾病和其他部位感染相比，其抗生素的使用既有共性，又有其特殊性。
经验治疗
经验治疗：感染性疾病的病原学诊断困难、费时费力，而延误治疗又会致残、致死，因此往往需要在获得明确病原学诊断前就开始经验性治疗。经验性治疗的选择要综合考患者的一般状况、病史、感染接触史等情况。通常根据神经系统感染性疾病起病的快慢对急性脑炎脑膜炎候群症患者进行经验性治疗。
急性病毒性脑膜炎和细菌性脑膜炎两者在临床上难以区分，两者均表现为急性脑炎脑膜炎症候群，因此对于疑似社区获得性细菌性脑膜炎的患者，应立即进行血培养，同时启动经验性抗生素治疗和地塞米松治疗，在没有得到明确的病原学证据时，治疗应该广覆盖，选择涵盖细菌（化脓性）和病毒（单纯疱疹病毒）的治疗，且最好在患者到达急诊室后60min内即根据患者的情况开始经验性抗生素或抗病毒治疗。由于社区获得性细菌性脑膜炎最常见的致病菌是肺炎链球菌（革兰阳性菌）和脑膜炎奈瑟菌（革兰阴性菌），通常首选万古霉素联合第三代或第四代头孢菌素（如头孢曲松钠，头孢噻肟或者头孢吡肟）以达到对革兰阳性菌和革兰阴性菌广覆盖的目标。而单纯疱疹病毒性脑膜炎急性起病时，单从临床表现难以和细菌性脑膜炎区分，因此对符合急性脑炎脑膜炎候群症的患者，应同时使用抗病毒药物（阿昔洛韦、更昔洛韦）。如果经验性治疗有效，且可以排除真菌或结核感染，可酌情使用地塞米松进行治疗。
对于免疫缺陷病人群，单核细胞增生单核细胞增生李斯特氏菌感染极为常见，因此对于年龄\u003c3个月的患儿和\u003e55岁的人群，或由慢性疾病、器官移植、妊娠、恶性肿瘤或接受免疫抑制治疗等造成的免疫力低下的患者，经验性治疗方案通常包含氨苄青霉素，以覆盖单核细胞增生李斯特菌。对于合并有中耳炎、鼻旁窦炎或乳突炎的患者要考虑革兰阴性厌氧菌感染的可能，可使用甲硝唑进行治疗。医院获得性脑膜炎，特别是神经外科手术后的脑膜炎中，葡萄球菌和包括绿脓杆菌在内的革兰阴性菌是最常见的病原体。对这些患者，经验性治疗方案应包括万古霉素和头孢他啶、头孢吡肟或美罗培南。对神经外科患者和中性粒细胞减少的患者，头孢他啶、头孢吡肟或美罗培南应替代头孢曲松钠或头孢噻肟，因为头孢曲松和头孢噻肟尚不足以治疗铜绿假单胞菌引起的中枢神经系统感染。美罗培南是一种碳青霉烯类抗菌药物，在体外对单核细胞增生单核细胞增生李斯特氏菌具有高度抗菌活性，同时对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎有效，并且对耐苄青霉素的肺炎球菌具有良好的抗菌活性。
对于亚急性或慢性脑膜炎的患者，在传统经验治疗无效且详细的病原学筛查（包括隐球菌、布鲁菌、梅毒螺旋体、囊虫病等常见的病原体）仍然不能获取病原体信息的时候，即使没有结核分枝杆菌的病原学证据，也可经验性给予抗结核治疗，同时进一步询问病史，寻找可能的病原学证据，排除少见的感染性病原体，如在真蜱目感染高发季节，治疗还应包括用于蜱虫叮咬感染的强力霉素。
参考资料
添加治疗
糖皮质激素是中枢神经系统感染最常使用的添加药物，但是其应用指征和方式存在着较大争议。尤其是对于非病毒性中枢神经系统感染，在未使用有效抗生素将疾病控制前使用激素，往往会导致病情恶化。因此添加治疗的关键是对机体免疫功能的评估，其原则是“强则抑之，弱则补之”，使机体的炎症反应足以清除病原体，又不引起自身严重的损害。应注意，糖皮质激素还可以降低血-脑屏障对部分抗生素（如万古霉素）的通透性，从而降低万古霉素的抗菌效果，影响疗效。因此在使用糖皮质激素进行添加治疗时，对用药的时机、剂量、方式及药物相互作用都应进行考量。
对症治疗
抗生素和激素的使用可引起肝肾损害、骨髓抑制、骨质疏松症等副作用，因此在中枢神经系统感染性疾病的治疗过程中，需要高度重视并发症的预防和治疗，应该尽量避免并发症的产生。如对于癫痫发作的患者，尽量少用具有致痫作用的抗生素，如苄青霉素G和异烟肼；对于难以避免的副作用，如药物性肝损害和水电解质紊乱，则应在处理的基础上加强筛查。
中枢神经系统感染性疾病的临床表现多样，可从轻微精神障碍到瘫痪、昏迷，在治疗过程中，既需考虑引起感染的病原菌，从而给予针对性抗生素治疗，还需考虑患者的免疫状况、基础病以及相关并发症。因此在治疗过程中必须全面平衡，并且要对疾病发展具有预见性，从而提前给予预防措施。而在治疗手段上，也应包括药物治疗、康复护理和手术等多种手段，才能得到良好的预后。
预后
一般预后
中枢神经系统感染的预后与疾病类型、病情严重程度、治疗是否是有效等因素有关。一般情况下，如果患者能在疾病早期进行积极的治疗，则预后较好。
危害性
1、该病可导致患者出现发热、头痛、呕吐等症状，影响其正常生活。
治愈性
在疾病早期经积极治疗，一般可治愈。
预防
中枢神经系统感染是一种可以预防的疾病，以下几种措施有助于降低该病的发生风险：
1、合理运动，运动前充分热身，运动时注意做好保护措施，避免损伤出现。
2、重体力劳动者等职业的人群，注意做好工作中的保护措施。
3、注意休息，保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累。
4、如果近距离有人打喷嚏、咳嗽，应及时避开。
5、根据气候变化适当增减衣物，避免感染。
6、保持轻松、愉快的心情，避免紧张、焦虑、抑郁等不良情绪刺激。
参考资料
【知识视频】抓住藏在脑子里的“真凶”，协助中枢神经系统感染诊断的新方法.微信公众平台.2025-02-10
【仁医科普】神经诊疗的“侦察兵团”——读懂神经内科常见辅助检查.微信公众平台.2025-02-09
颅内感染用药一文全.微信公众平台.2025-02-09
中枢神经系统感染.www.dayi.org.cn.2025-02-10