鼻窦炎
鼻窦炎（Rhinosinusitis）是鼻窦（额窦、蝶窦、上颌窦、筛窦）黏膜的炎症。可有发热、头痛、流脓性鼻涕等表现。病因包括医源性感染、细菌病毒侵害以及异物、周围组织的炎症蔓延等。慢性鼻窦炎可能会伴发眶周蜂窝织炎、眶骨膜下脓肿等眼部并发症，或硬膜外脓肿、硬膜下脓肿等颅内并发症。
鼻息肉按起病时间不同可分为慢性鼻窦炎（CRS）和急性鼻窦炎两类，常用检查包括鼻前镜、鼻内镜、鼻窦体表投影区检查及鼻窦CT等。该病的诊断参考病史，结合临床症状、鼻内镜检查、鼻窦CT扫描结果进行诊断。
鼻窦炎可采用药物（如糖皮质激素、抗菌药物等）、内镜鼻窦手术、鼻腔冲洗或穿刺冲洗等方法进行治疗。
慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉科最常见的疾病之一。中国人群慢性鼻窦炎总体患病率为8％，常合并哮喘及慢性阻塞性肺病等下呼吸道疾病，已经成为严重的公共健康问题。
分型
病因
急性鼻窦炎
局部因素
全身因素
病原体
多见化脓性球菌，如肺炎双球菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌和卡他球菌；其次为杆菌，如流感嗜血杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等；此外，厌氧菌感染亦较常见。临床上常可表现为球菌与杆菌、需氧菌与厌氧菌的混合感染。
慢性鼻窦炎
微生物因素
局部因素
全身因素
其他因素
流行病学
针对中国7个不同区域代表性城市的多中心CRS调查数据表明，中国人群中CRS的总体患病率为8%，其中广州市8.44%、北京4.18%、乌鲁木齐市9.24%、武汉9.76%、长春市10.23%、淮安市4.56%、长度9.38%。这一患病率高于巴西圣保罗（5.51%）、韩国（6.95%）、和加拿大（女5.7%、男3.4%），略低于欧洲（10.9%）和美国（12%-14%）。
CRS与变形性鼻炎、哮喘及气道高反应的关系密切，中国CRS患者中约有11.2%的患者伴有哮喘，27.2%的患者伴有气道高反应。在需手术治疗的CRS患者中，气道高反应的发生率为45.4%，哮喘的发生率为10.4%，且嗅裂及上鼻道区域的息肉和息肉样黏膜水肿与气道高反应及哮喘的发生相关。
病理生理学
急性鼻窦炎
急性鼻窦炎的病理过程可分为3个阶段：
慢性鼻窦炎
不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎
可见炎性细胞浸润、组织水肿、胶原蛋白沉积、粘液腺体增生和腺状上皮化生，部分患者可表现出明显的纤维化、血管增生和水肿。浸润的炎性细胞主要有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、肥大细胞、树突状细胞、中性及嗜酸性粒细胞，T淋巴细胞以CD8阳性细胞浸润为主。
伴鼻息肉的慢性鼻窦炎
鼻息肉组织的上皮以假复层纤毛柱状上皮为主，伴有杯状细胞增殖和鳞状细胞化生以及基底膜增厚。上皮下固有层以水肿为主，有不同程度的胶原纤维沉积。嗜酸性粒细胞是主要的炎症细胞，此外还有中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞以及肥大细胞等免疫炎性细胞浸润。
临床表现
急性鼻窦炎
（1）急性上颌窦炎：疼痛主要位于面颊部，常表现为同侧面颊部痛或上颌磨牙痛。一般晨起症状轻，午后症状重。
（2）急性筛窦炎：头痛症状较轻，主要位于内眦（内眼角）或鼻根部，也可放射至头顶部。无明显的时间节律性。
（3）急性额窦炎：主要是前额部周期性的真空性疼痛。一般晨起即感头痛，后逐渐加重，至午后症状开始减轻并消失，次日重复出现。周期性头痛的机制与鼻额管的解剖相关，恶斗借鼻额管开口于中鼻道，鼻额管较长而曲折，黏膜充血肿胀易致阻塞了斗眼患者晨起后，头呈直位，窦内分泌物积聚其下部，但由于鼻额管细长，分泌物堵塞于此，额窦内呈真空状，受重力和纤毛运动的作用，窦内分泌物逐渐被排出，在排空过程中额窦腔内产生负压甚至真空，因此发生剧烈的“真空性头痛”。
（4）急性蝶窦炎：疼痛主要位于颅底或眼球深处，可放射至头顶和耳后，也可引起枕部痛。一般早晨症状轻，午后症状重。
慢性鼻窦炎
不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎
伴鼻息肉的慢性鼻窦炎
主要症状为双侧进行性鼻塞，伴有清涕或黏性鼻涕，部分患者可伴有嗅觉减退、头面部闷胀沉重感。
通过鼻前镜或鼻内镜检查可见来源于双侧中鼻甲、中鼻道黏膜的鼻息肉，嗅裂区域的鼻中隔黏膜以及上鼻道和后筛黏膜可以出现鼻息肉。
并发症
眼部并发症：包括眶周蜂窝织炎、眶骨膜下脓肿、眶内蜂窝织炎、眶内脓肿、球后视神经炎等。
颅内并发症：包括硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿以及海绵窦静脉炎等。
检查诊断
诊断原则
急性鼻窦炎
参考病史，若在急性鼻炎缓解期出现鼻塞、流涕等急性鼻窦炎症状，首先考虑本病。
慢性鼻窦炎
依据临床症状、鼻内镜检查、鼻窦CT扫描结果进行诊断。有条件者可进行实验室检查以辅助免疫病理学分型；儿童CRS的诊断以症状、鼻内镜检查为主，严格CT扫描指征。
检查项目
急性鼻窦炎
慢性鼻窦炎
鉴别诊断
真菌性鼻窦炎
（1）侵袭性真菌性鼻窦炎急性暴发者起病急，迅速向眼眶、颅内侵犯，短时间内即可出现鼻面部肿胀、突眼、失明、眶尖综合征或颅内并发症，病死率较高。鼻腔内可见大片组织坏死形成的黑色或褐色物质。
（2）真菌球型鼻窦炎主要表现为鼻腔脓性或脓血性分泌物，伴或不伴有鼻塞，常见头痛，鼻窦CT可见窦腔骨质破坏和窦内密度增高伴斑点状钙化影。
（3）变应性真菌性鼻窦炎，鼻窦CT可见窦腔扩大及窦内片状毛玻璃样密度增高影。
后鼻孔息肉
多是源自鼻窦，可经窦口穿出并突入后鼻孔，形成孤立的软组织病变，根据起源位置不同可分为上颌窦、蝶窦和筛窦后鼻孔息肉三类。鼻窦CT和核磁是其诊断的重要依据。对糖皮质激素治疗不敏感。
鼻内翻性乳头状瘤
是上皮源性良性肿瘤，复发率高、呈破坏性生长且易恶变。多为单侧发病，鼻塞是其主要症状，可伴有涕中带血、头面部胀痛及嗅觉异常。鼻内镜检查可见鼻腔内淡粉色分叶状或息肉样新生物。在CT上多表现为单侧鼻腔鼻窦内软组织密度影，其中常可见小气泡影；肿瘤起源部位可表现为骨质增生或毛玻璃样改变；肿瘤呈扩张性生长，可引起周围骨质吸收破坏并侵犯框内和颅底。MRI增强扫描表现为自起源部位向周边放射状的“脑回征”，确诊需行组织病理学检查。
鼻咽纤维血管瘤
患者中90%以上为青春期男性（10-25岁高发），女性罕见。首发症状是鼻出血和鼻塞，鼻内镜检查可见鼻腔和鼻咽部暗红色或灰红色肿物，质韧。鼻内镜检查可见鼻腔和鼻咽部暗红色或灰红色肿物，为圆形、椭圆形、结节形或分叶形，触之质韧。鼻窦CT可显示翼突根部骨质破坏，软组织密度肿瘤向蝶窦、翼腭窝侵犯。MRI可清晰显示肿瘤大小、侵及范围和部位。MRI增强扫描和CT可见明显强化。
鼻腔鼻窦恶性肿瘤
临床表现与受累的部位有关，可表现为鼻涕、涕中带血、面目或牙齿麻木、突眼或眼球运动障碍等。肿物与半透明息肉不同，表现为实性及分叶或不规则新生物，可伴有脓血性分泌物。鼻窦CT和核磁有助于鉴别诊断。CT扫描显示鼻窦鼻腔新生物，伴有骨质破坏会吸收，累及眼眶或颅内，在MRI的不同扫描序列中，不同肿物呈现出不同的信号特征，可提示累及周围器官的情况。
其他
治疗
急性鼻窦炎
局部治疗
（1）鼻内用减充血剂治疗:减充血剂对减轻鼻腔及窦口黏膜肿胀，改善窦口引流有显著效果。建议使用疗程少于7天，以减少减充血剂的副作用，避免药物性鼻炎的发生。
（2）鼻用糖皮质激素：是临床治疗鼻窦炎的首选局部用药。
鼻腔冲洗
临床以使用特制的鼻腔冲洗器进行鼻腔冲洗为主。冲洗液可选择的有生理盐水，生理盐水、生理盐水+庆大霉素+地塞米松，或生理盐水+甲硝唑+地塞米松等，每天1~2次。
上颌窦穿刺冲洗
用于治疗上颌窦炎，但应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行。建议每周冲洗1次，直至无脓液冲洗出为止。每次冲洗后可向窦内注入抗生素、替硝唑或甲硝唑溶液。
全身治疗
慢性鼻窦炎
药物治疗
（1）鼻用糖皮质激素：临床推荐鼻用糖皮质激素为CRS的一线首选治疗药物，疗程不少于12周。鼻用糖皮质激素一般每天使用1-2次，每侧鼻腔至少100μg，需长期持续用药（＞12周）以维持疗效。术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药3-6个月。除鼻腔喷雾剂外，鼻用滴剂、鼻腔冲洗和雾化吸入等其他糖皮质激素局部给药方式也有临床应用。
（2）口服糖皮质激素：仅推荐CRSwNP患者使用，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗。短期使用后可迅速缩小鼻息肉体积，缓解临床症状，但疗效难以维持。口服糖皮质激素分为短疗程和序贯疗法两种方式：①短疗程：剂量相当于泼尼松0.5-1mg/（千克d）或15-30mg/d，晨起空腹顿服，疗程10-14天，无需逐渐减量，可直接停药；②序贯疗法：剂量相当于泼尼松5-10mg/d，晨起空腹顿服，连续口服1-6个月。适用于伴有哮喘、严重变态反应、阿司匹林耐受不良及变应性真菌性鼻窦炎等患者。
手术治疗
内镜鼻窦手术是CRS经药物治疗无效后的首选外科治疗手段，通过手术，可用切除鼻腔鼻窦不可逆的病变，重建鼻腔鼻窦通气引流，促使黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清楚功能的恢复，适合疾病影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉、药物治疗后症状改善不满意或出现颅、眶内并发症的CRS患者。根据手术为主不同包括上颌窦开放术、蝶窦开放术、额窦开放术和筛窦开放术。
儿童患者的手术指征需严格把握，12岁以下原则不宜手术。手术治疗还需配合一系列正确的术前、术后用药及随访。术前需局部用药尽量减轻鼻腔、鼻窦黏膜炎症。术后需要定期随访及坚持总和药物治疗（≥12周）。术后定期进行鼻内镜检查及术腔清理，一般持续3-6个月。
难治性鼻窦炎是指经常规手术和药物治疗及围手术期处理后，病情依然未得到有效控制的CRS，时间可界定为术后药物治疗3个月以上。其手术应彻底清除病变组织，尽可能扩大各鼻窦开口，创建宽敞的给药和术后随访处理空间。伴有系统性因素的难治性鼻窦炎可采用Draf II b或Draf III型恶斗手术+以中鼻甲切除为特征的“轮廓化”方式，充分开放鼻窦，切除增生的息肉，骨质并去除窦内分泌物等炎性负载。
环境控制
适合CRSsNP的患者，应尽量消除可能的诱发因素或易感因素，如戒烟、进行空气过滤、避免接触变应原等。
生物治疗
适合CRSwNP的患者，经IgE、IL-4、IL-5受体的单克隆抗体肌肉注射后，可显著缩小鼻息肉体积、改善鼻塞、流涕等症状，并改善患者的生活质量，但是需要针对相应的免疫特征和分型。
预防
预后
急性鼻窦炎
治疗不及时可迁延为慢性。
慢性鼻窦炎
CRS易复发，5%-10%患者经标准化药物或手术治疗后仍存在反复出现的鼻塞、流涕症状，影像学检查仍存在慢性炎性改变，会进展为难治性鼻窦炎，病程长、迁延难愈、复发率高。
历史
CRS在中医学中属于“鼻渊”的范畴，其相关记录最早可见于《黄帝内经》之《素问·气厥证》：“鼻渊者，浊涕下不止也。”《仁斋直指方论·卷之二十二·鼻·鼻论》云：“……若风冷随其乘与鼻脑，则津液交涕，不能自收，谓之流涕。”自清代以来，鼻渊已经成为鼻窦炎最实用的中医病名称谓。
研究进展
研究发现，鼻腔分泌物中的IL-4、IL-6、IL-17A、CXCL9、CCL26、CSF3等细胞因子与组织间存在显著相关性，因此鼻腔分泌物可反应鼻粘膜的炎症状态及对治疗的反应。CRS相关鼻腔分泌物可分为Th2型（IL-4、IL-3、ECP、MBP）、非Th2型（IL-2、IL-6、IL-17A、TNF-α）和非炎症因子型（组织因子和组织因子途径抑制剂等）。
在治疗方面，有研究表明，生物制剂对CRS疗效显著，其应用有望开创一种对CRS的全新治疗方式。生物制剂的治疗包括以下途径：IL-5通路（生物制剂有瑞利珠单抗、美泊利单抗、Benralizumab）、IgE通路（生物制剂有奥马珠单抗等）、IL-4/13途径。
参考资料
鼻窦炎.ICD-11编码工具.2023-10-19