脂肪性肝病

脂肪性肝病（fatty liver disease，FLD），简称脂肪肝，是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征。

根据组织学特征，将FLD分为脂肪肝和脂肪性肝炎；根据有无长期过量饮酒的病因，又为分非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性脂肪性肝病（ALD）。ALD在欧美和日本等发达国家，因过量饮酒引起的ALD患病率居高不下，已成为酒精（乙醇）相关死亡的主要原因之一。NAFLD是全球最常见的慢性肝病，普通成人NAFLD患病率在6.3%~45%，其中，中东地区和南美洲NAFLD患病率最高，非洲最低。

脂肪性肝病病因的危险因素与肥胖、饮酒、营养不良等因素有关。不同类型的脂肪肝症，其临床表现及体征略有不同，如酒精性脂肪肝常无症状或症状轻微，可有乏力、食欲缺乏、右上腹隐痛或不适，肝脏有不同程度的肿大。脂肪性肝病一般结合临床表现、病理学检查、影像检查等进行综合分析，如NAFLD的诊断需要有弥漫性肝细胞脂肪变的影像学或组织学证据，并且要排除乙醇（ 酒精）滥用等可以导致肝脂肪变的其他病因。通常，ALD需与非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎等进行鉴别诊断，NAFLD需与肝豆状核变性等引起脂肪肝的特定肝病相鉴别。

脂肪性肝病的主要治疗手段包括戒酒、运动、药物治疗、肝移植等。同时，可以通过改变不良生活方式、避免久坐少动等方法来预防脂肪性肝病的发生。其中，酒精性脂肪肝一般预后良好，戒酒后可部分恢复，部分脂肪性肝炎可发展为肝硬化甚至肝癌。

分类

脂肪性肝病（fatty liver disease，FLD），简称脂肪肝，是以肝细胞脂肪过度贮积有脂肪变性为特征的临床病理综合征。根据组织学特征，将FLD分为脂肪肝和脂肪性肝炎；根据有无长期过量饮酒的病因，又为分非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病。

酒精性脂肪性肝病

酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是由于大量饮酒所致的肝脏疾病。其疾病谱包括酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化和肝硬化，可发展至肝癌。

非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以肝脏脂肪变性为主要特征的临床病理综合征。包括非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fattyliver，NAFL）也称单纯性脂肪肝，以及由其演变的脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，脂肪性肝炎NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。

病因

酒精性肝病

酒精性肝病的病因危险因素有：

1、饮酒量及时间，一般认为，短期反复大量饮酒可发生酒精性肝炎；平均每日乙醇摄入40g，\u003e5年可发展为慢性酒精性肝症。

2、遗传易感因素：被认为与酒精性肝病的发生密切相关，如美籍非洲和美籍西班牙男性比高加索人酒精性肝硬化的发病率更高，新疆的维吾尔族人比新疆的华人有更高的ALD发病率，但具体的遗传标记尙未确定。

3、性别：同样的酒摄入量女性比男性易患酒精性肝病，女性对酒精肝毒性的敏感性是男性的2倍，女性超过20g/d持续10年以上，5%~41%的患者肝硬化的发生风险增加；比男性饮酒量少且饮酒年限短的女性却有可能出现比男性更严重的ALD，与女性体内乙醇脱氢酶（ADH）含量较低有关。

4、其他肝病：如HBV或HCV感染可增加酒精性肝病发生的危险性，并可使酒精性肝损害加重，HCV感染可使大量酗酒者发生肝硬化的风险提高30倍。

5、肥胖：是酒精性肝病的独立危险因素。研究发现，肥胖者中ALD的发病率较高。有很多证据表明肥胖可能会协同加强酒精对肝脏的毒害作用，增加了ALD各阶段发病的危险性。有报道，超重20%的人群中，ADL和肝纤维化的发生危险度比正常体重者高2倍。

6、营养不良：酒精本身直接引起的肝毒性而不需有营养不良作为前提。在饱和脂肪摄入较高的国家肝硬化的发生率似乎较预期的低，猪油、牛油等饱和脂肪可减轻酒精性肝损伤，而鱼油、玉米油则增加酒精性肝损伤。

非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病的病因较多，与肥胖症密切相关的富含饱和脂肪酸和果糖的高热量膳食结构，以及久坐少动的生活方式同样都是NAFLD的危险因素，腰围增粗与IR和NAFLD的关联高于皮下脂肪增多及体重质量指数（BMI）增加。即使应用2000年世界卫生组织西太平洋地区标准诊断超重和肥胖症，BMI正常成人（瘦人）NAFLD患病率亦高达10%以上。瘦人NAFLD通常有近期体质量和腰围增加的病史，高达33.3%BMI正常的NAFLD患者存在代谢综合征（MetS），NAFLD比BMI所反映的总体肥胖和腰围的提示的腹型肥胖更能预测MetS。肌肉衰减综合征（肌少症）与瘦人和肥胖症患者脂肪肝的发生都独立相关。

中国汉族居民NAFLD的遗传易感基因与国外报道基本相似 ，PNPLA3I 148M和TM6 SF2 E167K变异与AFLD及其严重程度相关，这类患者IR的特征不明显。此外，高尿酸血症、红细胞增多症、甲状腺功能减退、垂体功能减退、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、多囊卵巢综合症也是NAFLD发生和发展的独立危险因素。

流行病学

酒精性肝病

在欧美和日本等发达国家，因过量饮酒引起的ALD的患病率居高不下，已成为酒精（乙醇）相关死亡的主要原因之一。中国至今尚缺乏全国范围、大规模的ALD流行病学调查数据。中国酒类生产和消费逐年增加，来自全国多个地区的流行病学调查显示，男性嗜酒率和ALD患病率均显著高于女性，某些少数民族ALD的患病率高于汉族居民。来自医院的临床病例分析显示，在酗酒超过5年者中，酒精性脂肪肝患病率为50%、酒精性肝炎和酒精性肝硬化的患病率都为10%。在中国的一项大样本、多中心住院患者调查发现，ALD在肝病住院患者中所占比例逐年增高，且肝脏损伤的严重程度与饮酒量和饮酒持续时间密切相关，因肝癌、肝衰竭等并发症而接受肝移植的嗜酒者数量不断增多。

非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病是全球最常见的慢性肝病，普通成人NAFLD患病率在6.3%~45%，其中10%~30%为脂肪性肝炎（NASH）。中东地区和南美洲NAFLD患病率最高，非洲最低，包括中国在内的亚洲多数国家NAFLD 患病率处于中上水平（＞25% )。来自上海市、北京等地区的流行病学调查结果显示，普通成人B型超声诊断的NAFLD患病率10年期间从15%增加到31%以上，50~55 岁以前男性患病率高于女性，其后女性的患病率增长迅速甚至高于男性。1996年至2002年期间上海某企业职工健康查体血清 ALT（丙氨酸氨基转移酶）增高者NAFLD检出率从26%增至50%以上，NAFLD已成为健康体检血清 ALT和GGT（γ-谷氨酰转肽酶）增高的主要原因。中国香港成年人在 3~5年内NAFLD累计发生率为13.5% ，但是重度肝脂肪变和进展性肝纤维化相对少见。浙江省宁波市非肥胖成 NAFLD患病率和年发病率分别为7.3%和1.8%。在152例肝活组织检查证实的NAFLD患者中NASH占41.4%，肝硬化占2%；另一项101例肝活组织检查证实的NAFLD患者中，NASH和肝硬化分别占54%和3% 。合并MetS、2型糖尿病（type 2 diabetes，2型糖尿病）的NAFLD患者通常肝组织学损伤严重，NASH和进展性肝纤维化检出率高。

病理生理学

酒精性肝病

酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。

酒精性脂肪肝：乙醇所致肝损害首先表现为肝细胞脂肪变性，轻者散在单个肝细胞或小片状肝细胞受累，主要分布在小叶中央区,进一步发展呈弥漫分布。根据脂肪变性范围可分为轻、中和重度。肝细胞无炎症、坏死，小叶结构完整。

酒精性肝炎、肝纤维化：肝细胞坏死、中性粒细胞浸润、小叶中央区肝细胞内出现酒精性透明小体（Mallory小体）为酒精性肝炎的特征，严重的出现融合性坏死和（或）桥接坏死。窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化，可扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化，严重的出现局灶性或广泛的桥接纤维化。

酒精性肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体形态为小结节性肝硬化。根据纤维间隔是否有界面性肝炎，分为活动性和静止性。

非酒精性脂肪性肝病

NAFLD的病理改变以大泡性或大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将NAFLD分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎，后者可进展为病变程度更为严重的脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。

单纯性脂肪性肝病：肝小叶内\u003e30%的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主，根据脂肪变性在肝脏累及的范围，可将脂肪性肝病分为轻、中、重三型。不伴有肝细胞的炎症、坏死及纤维化。

脂肪性肝炎（NASH）：腺泡3区出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区炎症伴（或）门管区周围炎症。腺泡3区出现窦周/细胞周纤维化，可扩展到门管区及其周围，出现局灶性或广泛的桥接纤维化。

临床表现

酒精性肝病

酒精性肝病临床表现一般与饮酒的量和嗜酒的时间长短有关，病人可在长时间内没有任何肝脏的症状和体征。酒精性肝炎临床表现与组织学损害程度相关。常发生在近期（数小时至数周）大量饮酒后，出现全身不适、食欲缺乏、恶心呕吐、乏力、肝区疼痛等症状。可有低烧，黄疸，肝大并有触痛。严重者可发生急性肝衰竭。酒精性脂肪肝常无症状或症状轻微，可有乏力、食欲缺乏、右上腹隐痛或不适，肝脏有不同程度的肿大。酒精性肝硬化临床表现与其他原因引起的肝硬化相似，可伴有慢性酒精中毒的表现，如精神神经症状、慢性胰腺炎等。部分嗜酒者停止饮酒后可出现戒断症状，表现为四肢发抖、出汗、失眠、兴奋、躁动、乱语；戒断症状严重者如果不及时抢救，也可能会导致死亡。

非酒精性脂肪性肝病

NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数病人可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重NASH可出现黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状，部分病人可有肝大。 NAFLD发展至肝硬化，患者可出现类似病毒性肝炎等其他原因引起的肝硬化的体征，包括肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张、脾大、腹水及下肢水肿等。

检查诊断

酒精性肝病

诊断标准

饮酒史是诊断酒精性肝病的必备依据，应详细询问病人饮酒的种类、每日摄入量、持续饮酒时间和饮酒方式等。酒精摄入的安全阈值尚有争议。中国现有的酒精性肝病诊断标准为：长期饮酒史(\u003e5年)，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史,折合酒精量\u003e80g/d。酒精量换算公式为：酒精量（g）=饮酒量（ml）x酒精含量（%）x0.8。酒精性肝病的诊断思路为：一是是否存在肝病；二是肝病是否与饮酒有关；三是是否合并其他肝病；四是如确定为酒精性肝病，则其临床病理属哪一阶段；可根据饮酒史、临床表现及有关实验室及其他检查进行分析，必要时可肝穿刺活检组织学检查。

检查项目

1、实验室检查：酒精性脂肪肝可有血清AST（天门冬氨酸氨基转移酶）、ALT轻度升高。酒精性肝炎AST升高比 ALT升高明显，AST/ALT常大于2，但AST和ALT值很少大于500U/L，否则，应考虑是否合并有其他原因引起的肝损害。y-GT常升高，TB（结核杆菌）、凝血酶原时间（PT）和平均红细胞容积（MCV）等指标也可有不同程度的改变，联合检测有助于诊断酒精性肝病。

2、影像学检查：超声诊断脂肪性肝病的准确率高达70%~80%左右；利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，也可定量肝脂肪变程度。CT平扫肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值≤1可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝/脾CT密度比值还可判断脂肪性肝病的程度。质子磁共振波谱是无创定量肝脏脂肪的最优方法。

3、病理学检查肝活组织检查是确定酒精性肝病及分期分级的可靠方法，是判断其严重程度和预后的重要依据。但很难与其他病因引起的肝损害鉴别。

4、肝脏瞬时弹性超声（FibroScan）是一种肝纤维化无创检测方法，其基本原理是振动器产生机械波，测量通过肝实质的波速，评估肝纤维化程度。因肝硬度值（LSM）与肝纤维化程度密切相关，但肝脏炎症、淤血和淤胆等均可干扰LSM的检测结果。受控衰减参数（CAP）同样基于FibroScan平台，与肝脂肪变程度显著相关，可作为一种无创定量评价肝脂肪变的工具。

非酒精性脂肪性肝病

诊断标准

NAFLD的诊断需要有弥漫性肝细胞脂肪变的影像学或组织学证据，并且要排除乙醇（ 酒精)）滥用等可以导致肝脂肪变的其他病因。因无特异性症状和体征，大部分患者因偶然发现血清 ALT和GGT增高或者影像学检查结果显示弥漫性脂肪肝而疑诊为NAFLD。NAFLD的评估包括定量肝脂肪变和纤维化程度，判断有无代谢和心血管危险因素及并发症、有无肝脏炎症损伤以及是否合并其他原因的肝病。临床诊断标准为：凡具备下列第1~5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。①有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症等。②无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周\u003c140g,女性每周\u003c70g。③除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝炎等可导致脂肪肝的特定疾病。④除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征。⑤血清转氨酶或γ-GT、转铁蛋白升高。⑥符合脂肪性肝病的影像学诊断标准。⑦肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

检查项目

1、 实验室检查单纯性脂肪性肝病时，肝功能基本正常，或有γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）轻度升高；NASH时，多见血清转氨酶和γ-GT水平升高，通常以ALT升高为主。部分病人血脂、尿酸、转铁蛋白和空腹血糖升高或糖耐量异常。

2、影像学检查：超声诊断脂肪性肝病的准确率高达70%~80%左右；利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，也可定量肝脂肪变程度。CT平扫肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值≤1可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝/脾CT密度比值还可判断脂肪性肝病的程度。质子磁共振波谱是无创定量肝脏脂肪的最优方法。

3、病理学检查肝穿刺活组织检查是确诊NAFLD的主要方法，对鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、某些少见疾病如血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病等有重要意义，也是判断预后的最敏感和特异的方法。

4、瞬时弹性成像技术（FibroSean）是通过检查肝脏硬度从而反映肝纤维化的程度，尤其是对严重肝纤维化具有重要诊断价值。该技术利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征增加了受控衰减参数，它对于肝脏脂肪含量\u003e10%的轻度脂肪肝具有较高的敏感性，甚至能诊断肝脏脂肪变性≥5%的脂肪肝。

鉴别诊断

酒精性肝病

酒精性肝病应与非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝损害、自身免疫性肝病等其他肝病及其他原因引起的肝硬化进行鉴别。酒精性肝病和慢性病毒性肝炎关系密切，慢性乙型、丙型肝炎病人对酒敏感度增高，容易发生酒精性肝病；反之，酒精性肝病病人对病毒性肝炎易感性也增加。

非酒精性脂肪肝

NAFLD和ALD在临床表现、实验室检查和肝组织学特征方面类似，其临床表现与肝脏脂肪浸润的程度成正比，多无症状或症状轻微，可有乏力、食欲缺乏、右上腹隐痛或不适，肝脏有不同程度的肿大，实验室检查转氨酶轻度增高,轻度肝细胞脂肪浸润影像学表现。随着病情进一步发展，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者肝脂肪变和肝细胞核空泡化（糖原核）通常较多且严重，而酒精性肝炎（alcoholic 肝炎，AH）的病理改变更多表现为胆汁淤积、胆管炎、淋巴管炎、静脉闭塞性纤维化、硬化性玻璃样坏死、肝脏炎症坏死严重、Mallory小体和门静脉纤维化等。

鉴别诊断要点为：NAFLD无过量饮酒史，临床无明显症状，伴有肥胖、糖尿病或高脂血40症，肝功能生化指标正常或AST/ALT 比值\u003c1.0，组织学上肝脂肪变性较重，糖原核较多见。 ALD有过量饮酒史，往往有肝区胀痛、肝肿大，AST/ALT 比值\u003e2.0，组织学多见Mallory小体、胆管增生、中央静脉周围纤维化和肝硬化。临床应结合饮酒史（如饮酒种类、饮酒量、饮酒年限等)、临床表现、生命体征和生化检查来区分两者。ALD以饮酒造成肝脂肪变为基础； NAFLD以胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱为基础。对于肥胖患者出现肝炎，在无法区分是AH和NASH时，酒精-非酒精指数（ANI）可能有助于鉴别诊断,其变量包括BMI、MCV(平均红细胞体积）、AST/ALT比值和性别，低BMI、高MCV、AST/ALT 比值\u003e1和男性更倾向于诊断AH。

病毒性肝炎

病毒性肝炎由五种嗜肝病毒引起，酒精性肝炎的临床表现可与各型病毒性肝炎，尤其慢性乙型和丙型肝炎相似。病毒性肝炎和酒精性肝炎临床表现均可有黄疸、乏力、食欲缺乏、恶心、肝区胀痛等，查体肝脏肿大，肝功能检查为血清转氨酶和胆红素升高,肝组织活检可有肝脏炎症坏死和纤维化。

病毒性肝炎可见于各个年龄段，多无长期大量饮酒史，临床上可伴有原发性慢性肾小球肾炎、慢性关节炎，血清转氨酶AST/ALT比值≤2，免疫球蛋白以IgC升高为主，血脂异常和血糖异常少见，相关嗜肝病毒现症感染标志物阳性，肝组织活检可见病变肝细胞多呈弥漫混浊肿胀，汇管区及汇管周围炎症较重，可有碎屑状坏死或桥接坏死，坏死灶内淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维化以星状痕和汇管区纤维化为主，且呈混杂灶状分布。

酒精性肝炎多见于中青年男性，有长期大量饮酒史，临床表现多伴有高脂血症、多发性末梢神经炎，血清转氨酶以AST升高为主，AST/ALT\u003e2，免疫球蛋白以IgA升高为主，血脂、血糖多异常，血清病毒标志物阴性，肝大明显，肝组织活检主要表现为肝细胞大泡性脂肪变，Mallory小体多见，小叶内炎症且以中性粒细胞浸润为主，汇管区及汇管周围炎症较轻，纤维化多从小叶中央静脉开始，窦周或细胞周围的纤维化呈星芒状向外延伸。酒精性肝炎合并病毒性肝炎者，肝组织活检可有两者并存或以某种为主的病理学改变。

非酒精性脂肪肝

NAFLD主要与引起脂肪肝的特定肝病相鉴别，如酒精性肝病、肝豆状核变性等，鉴别诊断情况如下：

酒精性肝病

饮酒史是鉴别NAFLD和ALD的主要依据，NAFLD无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性\u003c140g/周（女性\u003c70g/周），ALD一般饮酒超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量\u003e80g/d。ALD较NAFLD更容易出现食欲减退、恶心呕吐、饮酒后腹泻、乏力消瘦、肝区疼痛、黄疸、脾大、腹腔积液贫血等。NAFLD转氨酶升高以ALT升高为主，AST/ALT比值\u003c1；ALD 患者转氨酶升高以AST为主，AST/ALT\u003e2。GGT升高幅度较NAFLD患者更大。ALD患者平均红细胞体积增大，且ALD患者戒酒后损伤血清学指标可显著改善，而NAFLD常有血糖升高和血脂异常。

肝豆状核变性

肝豆状核变性发病率非常低，但它具有NASH很多组织学特征，因此，应当注意与NAFLD鉴别。肝豆状核变性病多发生于儿童和青年，常以肝病为首发症状，成人患者常有不明原因的肝炎病史，患者肝肌庄肿大，质硬而有触痛，裂隙灯下i可见角膜K-F环，血清铜及铜蓝蛋白降低，正常人血清铜蓝蛋蛋白为200~500mg/L，当\u003c80mg/ L时应高度怀疑肝豆状核变性。

治疗

酒精性肝病

酒精性肝病治疗包括：

1、病人教育：戒酒是治疗酒精性肝病病人最重要的措施。戒酒能显著改善各个阶段病人的组织学改变和生存率,并可减轻门静脉压力及减缓向肝硬化发展的进程。因此，对酒精性肝病病人，应劝其及早戒酒。

2、营养支持：长期嗜酒者，酒精取代了食物所提供的热量，故蛋白质和维生素摄入不足而引起营养不良。所以酒精性肝病病人需要良好的营养支持，在戒酒的基础上应给予高热量、高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素(如维生素B、C、K及叶酸)。

3、药物治疗：多烯磷脂酰胆碱可稳定肝窦内皮细胞膜和肝细胞膜，降低脂质过氧化，减轻肝细胞脂肪变性及其伴随的炎症和纤维化。美他多辛可加快乙醇代谢。N-乙酰半胱氨酸能补充细胞内谷胱甘肽，具有抗氧化作用。糖皮质激素用于治疗酒精性肝病尚有争论，但对重症酒精性肝炎可缓解症状,改善生化指标。其他药物，如腺苷甲硫氨酸、甘草酸制剂也有一定疗效。乙醇戒断症状严重者，除对症处理外，可考虑应用纳洛酮、苯二氮草类镇静剂，医护人员和家人要给予鼓励和关心，帮助病人戒酒。

4、肝移植：严重酒精性肝硬化病人可考虑肝移植，但要求病人肝移植前戒酒3~6个月，并且无严重的其他脏器的酒精性损害。

非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝治疗包括：

1、病因治疗：针对病因的治疗，如治疗糖尿病、高脂血症，对多数单纯性脂肪性肝病和NASH有效。生活方式的改变，如健康饮食、体育运动，在NAFLD的治疗中至关重要。对于肥胖的NAFLD病人，减重3%~5%可改善肝脂肪变，减重7%~10%能够改善肝脏酶学和组织学的异常。

2、药物治疗：单纯性脂肪性肝病一般无需药物治疗，通过改变生活方式即可。对于NASH特别是合并进展性肝纤维化病人，使用维生素e、甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱等，可减轻脂质过氧化。胰岛素受体增敏剂如二甲双胍、吡格列酮可用于合并2型糖尿病的NAFLD病人；伴有血脂高的NAFLD可在综合治疗的基础上应用降血脂药物，但需要检测肝功能，必要时联合用保肝药；肠道益生菌，可减少内毒素的产生和能量的过度吸收。

3、其他治疗：对改变生活方式和药物治疗无反应者，可通过减重手术进行治疗。对NASH伴有严重代谢综合征病人，也可行粪菌移植。

4、病人教育：一是控制饮食、增加运动，是治疗肥胖相关NAFLD的最佳措施。减肥过程中应使体重平稳下降，注意监测体重及肝功能；二是注意纠正营养失衡，禁酒，不宜乱服药，在服降血脂药物期间应遵医嘱定期复查肝功能。

预防

酒精性脂肪肝

酒精性肝病的预防包括：一是耐心向患者说明长期饮酒对身体、家庭和社会的危害，得到患者的认可；稳定和谐的家庭环境，家人、亲戚、朋友的支持和积极配合，真心地对患者倾注爱心，营造无酒生活的乐趣，才是患者戒酒和防止复饮的关键。二是加强心理健康教育，正确认识和处理复杂的社会环境及人际关系，鼓励患者正视理实、树立信心，找出解决问题的对策，建立戒酒的程序，让患者快速建立积极的生活态度，健康的心理素质。三是鼓励患者提高克制能力，注意均衡饮食，坚持体育锻炼，修正不良生活习惯等，并且贯彻终生。四是掌握院外治疗或人院治疗的指征，防止病情进展或恶化。五是酒精依赖患者还会发生肝脏以外的疾病，例如诱发或加重高血压、痛风、心肌病、胰腺炎、骨髓抑制、骨软化症、B族维生素缺乏性神经病变等。应该坚持每3个月随访一次，及时发现和处理这些并发症，并监督患者戒酒的依从性。

非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝的预防方式有：一是改变不良生活方式，减少体质量和腰围是预防和治疗NAFLD及其并发症最为重要的治疗措施。对于超重、肥胖，以及近期体质量增加和“隐性肥胖”的NAFLD患者，建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式教育纠正不良行为。适当控制膳食热量摄入，建议每日减少2092~4184kJ( 500~1000 kcal) 热量。二是调整膳食结构，建议适量脂肪和糖类的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-3脂肪酸以及膳食纤维摄入; 一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。三是避免久坐少动，建议根据患者兴趣并以能够坚持为原则选择体育锻炼方式，以增加骨骼肌质量和防治肌少症。例如：每天坚持中等量有氧运动 30min，每周5次，或者每天高强度有氧运动20min，每周 3次，同时做8~10组阻抗训练，每周2次。1年内减重3% ~5%可以改善MetS组分和逆转非酒精性脂肪性肝病，体质量下降7%~10%能显著降低血清氨基酸转移酶水平并改善NASH，但是体质量下降10%以上并维持1年才能逆转肝纤维化。

预后

酒精性肝病

酒精性脂肪肝一般预后良好，戒酒后可部分恢复。酒精性肝炎如能及时治疗和戒酒，大多可恢复。若不戒酒，酒精性脂肪肝可直接或经酒精性肝炎阶段发展为酒精性肝硬化。主要死亡原因为肝衰竭及肝硬化相关并发症。对肝组织活检证实的ALD患者随访发现，酒精性脂肪肝患者预后最好，4-5年生存率是70%~80%，酒精性肝硬化伴有酒精性肝炎患者4-5年生存率仅30%~50%，酒精性肝炎或肝硬化患者预后介于两者之间，4-5年生存率是50%~75%。总体ALD患者1年和5年的生存率分别是80%和50%。

非酒精性脂肪肝

单纯性脂肪性肝病如积极治疗，可完全恢复。脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗，多数能逆转。部分脂肪性肝炎可发展为肝硬化甚至肝癌，有10%~25%的NAFL患者会进展成为NASH，30%~40%的NASH合并进展性肝纤维化，10%~15%NASH患者可进展为肝硬化，9%~26%的NASH相关肝硬化患者在随访的4-10年内死亡。

历史

1980年，Ludwing等对一组无饮酒史患者进行肝活检时发现了脂肪性肝炎，并将其定义为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。

1986年，由Schaffner和Thaler提出了非酒精性肪脂性肝病（NAFLD）的概念。

1988年，Day提出的二次打击学说认为，初次打击因素为胰岛素抵抗，胰岛素抵抗促进脂肪组织脂肪分解产生游离脂肪酸，游离脂肪酸随血流进入肝脏，在肝细胞内合成脂肪，导致肝脏脂肪积聚，从而引起肝细胞脂肪变性，形成非酒精性脂肪性肝病；二次打击因素是氧应激和脂质过氧化物，在初次打击的基础上，脂肪变性的肝细胞对氧应激和脂质过氧化物反应敏感，氧应激和脂质过氧化物可引起肝脏炎症，从而导致NASH的发生。

2010年，Dowman提出的三次打击学说认为，脂肪组织分解产生的脂肪酸、饮食来源的脂肪酸及由肝细胞从头合成的脂肪酸在肝细胞内合成脂肪，引起单纯性脂肪肝即第一次打击；脂肪酸具有脂毒性，可直接引起肝脏氧应激、线粒体功能异常及炎症因子产生，它们与肠道来源的内毒素、脂肪组织来源的细胞因子及肝脏内质网应激共同作用导致NASH及肝纤维化即第二次打击；正常情况下，肝细胞凋亡可刺激残存成熟肝细胞分裂增殖以替代凋亡肝细胞从而恢复肝组织结构和功能，而NAFLD肝脏氧化应激能抑制成熟肝细胞分裂增殖，继发引起肝脏祖细胞向肝细胞分化，但NASH肝脏肝细胞死亡阻止肝脏祖细胞向肝细胞分化，这种肝细胞死亡引起的肝脏祖细胞向肝细胞分化异常即第三次打击。

研究进展

2型糖尿病药物治疗脂肪性肝病的研究

2015年，《柳叶刀》医学期刊上发表报道：英国伯明翰大学进行了降糖药利拉鲁肽（利拉鲁肽）能否用于治疗非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的首次研究，研究报告称，治疗2型糖尿病的药物或许可以用来治疗脂肪性肝病。

瞬时弹性成像技术

2019年，在第四届中国研究型医院学会肝病专委会学术年会暨中国研究型医院学会肝病专委会第二届青年肝病医师论坛上，中国制造FibroScan PRO（瞬时弹性成像技术）发布，FibroScan在诊断各种慢性肝炎（病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎及自身免疫性肝炎）所导致的肝纤维化和肝硬化有着良好的诊断效果。

线粒体稳态失衡新分子机制

2021年，中国科学院上海药物研究所研究团队发现非酒精性脂肪性肝病的线粒体稳态失衡新分子机制，为NASH的创新药物研发提供了原始创新药物靶标以及可能的干预手段。

放血疗法

有研究对经过超声引导下肝组织穿刺活检发现肝脂肪变性、高铁蛋白血症（铁蛋白≥250ng/ml），NAFLD活动度评分＞1的NAFLD患者，根据血色素的基础含量和对静脉切开放血的耐受程度，每10~15天放出350ml的血液，直到铁蛋白＜30ng/ml或转铁蛋白饱和度＜25%为止。主要研究结果是，治疗2年后NAFLD活动度评分减轻，肝酶（丙氨酸转氨酶、谷草转氨酶和谷氨酰转肽酶）下降，且无不良反应。适用于高黏度如高血红蛋白（HB＞180g/L）和高铁蛋白血症患者，但需大样本的研究。

规范NAFLD的药物治疗疗程

由于用药疗程与药物疗效关系密切，因此极易影响药物的疗效评价。因临床研究及动物实验中，服药时间长短联一，从而导致不同研究其药物疗效缺乏可比性。因此，应统一药物疗程 ，以增加客观化和标准化；并可对同一药物不同疗程进行疗效评价，进一步明确该药物的临床疗效。

参考资料

脂肪性肝病.ICD-11编码工具.2023-10-29

利格列汀联合二甲双胍治疗T2DM合并NAFLD的效果观察.中华医学期刊.2023-11-20

降糖药或可治疗脂肪性肝炎.中国食品药品网.2023-11-13

中国制造FibroScan PRO全新上市.中国食品药品网.2023-11-13

上海药物所等解析非酒精性脂肪肝病线粒体稳态失衡新分子机制并提出原始创新药物靶标.中国食品药品网.2023-11-13